扶阳与临证——导师吴荣祖验案纪实(2)

　　2、 肺胀案

　　肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床上往往起病急，易复发，病情危重，患者痛苦，西医治疗通常以氧疗、抗感染、解痉平喘等为主，如配合中药则能明显改善患者的生存质量。

　　周某某，男，81岁，住院患者，住院号195060

　　初诊(2013年2月14日)：因“反复咯痰、气喘6年，再发加重1周”入院。入院时症见目光少神，面色紫暗，颈部青筋暴露，形体消瘦，胸膺膨满，轻度日常活动后气喘，呼吸急促，伴心悸、胸闷，咳嗽，咯少量淡黄粘痰，感恶寒怕冷，四末欠温，神疲乏力，时有汗出，口干喜热饮，纳眠欠佳，小便少，大便正常。舌质暗红夹瘀斑，质嫩，苔白腻，舌下脉络迂曲，青紫，脉沉细弦，双尺脉细弱无力。既往有“肺结核病史”50余年，形成空洞、肺大泡等，肺组织毁损严重。此乃由肺系疾患多年，反复发作耗散体内阳气，加之耄耋之人，导致心肾阳虚，肾不纳气，属正虚证。故拟用温补心肾、纳气平喘。方以大回阳饮加味。

　　处方：

　　川附片100克(开水先煎4小时) 干姜20克 肉桂20克 茯苓20克 炒白术15克 桂枝30克 生龙牡(先煎20分钟)各15克 川芎10克 佛手15克 炒小茴10克 细辛6克 五味子15克 杏仁10克 厚朴10克 苏子15克 焦柏9克 砂仁粒10克 骨碎补15克 炙甘草10克 6剂

　　煎服调护方法同前。

　　二诊(2013年2月20日)：经以上治疗6天，患者呼吸急促症状改善，但动则气短，倦怠乏力，尤其以进食时呼吸气促为甚，食一口则喘息数次，再进食，每次进食约1小时，非常痛苦，面红如妆，时有咳嗽，痰不易咯出，舌质暗红夹瘀斑，质嫩，苔嫩黄且腻，舌下脉络迂曲，青紫，脉浮弦滑重取有根，左关脉较右关脉弦象明显。

　　患者心肾阳虚，肺脾气虚，肝胆郁滞，元气失纳，治疗宜回阳固本，补火生土，温肝敛胆，补肾纳气。治疗在“回阳固本”大法的基础上，还应重视全身气机的调畅，尤其是肝胆气机的畅达，故治疗予吴萸四逆汤合苓桂术甘汤加乌梅、杏仁、厚朴、川芎、佛手、薤白。

　　川附片100克(开水先煎4小时) 吴茱萸10克 干姜20克 肉桂20克 茯苓20克 炒白术15克 桂枝30克 薤白10克 乌梅10克 川芎10克 佛手15克 细辛6克 杏仁10克 厚朴10克 炙甘草10克 10剂

　　三诊(2013年2月20日)：服药10天后，患者呼吸急促症状明显改善，但动则气短，倦怠乏力，进食时间缩短约半小时，面红如妆减轻，时有咳嗽，痰易咯出，舌质暗红夹瘀斑，质嫩，苔嫩黄，舌下脉络迂曲，青紫，脉浮弦滑重取有根，左关脉较右关脉弦象明显。

　　治疗有效，病情好转，带药10剂出院。

　　电话随诊2个月病情平稳，无反复。

　　按：本案所患乃“咳、痰、喘、悸”的“肺胀”病。主要因肺系疾患多年，反复发作耗散体内阳气，加之耄耋之人，导致心肾阳虚，肾不纳气，切其脉沉细，双尺脉细弱无力，平素多有神倦乏力，倦怠思睡，恶寒怕冷，四末欠温等症。“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。故少阴里寒之征足具。少阴一经，心肾所主，水火并统，君火在上明之而相火在下潜之。命门相火虚弱不能蒸腾化气上济于心，则君火失于温煦而不能下照于肾;主明则下安，主不明则十二官危，今上焦君火不明，水火失于交泰，则下焦肾阳相火浮于外而肾水失于温煦;肾水寒则命火不潜，肾失封藏而不纳气，动则耗气伤阳，故动则气喘，方以大回阳饮加味温补心肾、纳气平喘。治疗六天后，症状改善，脉象从沉取无根到浮而有根，均提示前期“回阳固本”治疗有效，守住了患者的真阳之气。该患者冬季一般不发病，连续两年都是春季发病，“人秉天地之气生，四时之法成”，春生、夏长、秋收、冬藏，冬季主收藏，人体气机亦沉降，阳气不浮越于外，虽患者阳气不足，但冬季阳气闭藏于内，沉降闭守于肾，使肾能纳气而有根，此得四时天地浮沉之助，故患者反而未发病。而春天气机升发，患者不能应春天厥阴风木之气，如仅予疏发肝气，则必不效，当予温水达木，其中胆属甲木，肝属乙木，阳木胆宜敛降，阴木肝宜温升，故予吴茱萸温升走足厥阴肝经，患者两颧发红为相火上扰，肺经不降，心神不能内守之象，左关脉较右关脉弦象明显提示气机郁阻，从舌脉来看有痰、浊、气滞的标证存在，故治疗在“回阳固本”大法的基础上，还应重视全身气机的调畅，尤其是肝胆气机的畅达，故治疗与吴萸四逆汤合苓桂术甘汤加乌梅、杏仁、厚朴、川芎、佛手、薤白。肺主一身之气，患者本身因“肺痨”后严重耗损了肺主气的生理功能，亦导致肺的通调水道、朝百脉、主治节及宣发和肃降的功能下降，久病及肾，肾不纳气，则气无根，而现呼吸表浅，动则耗气故加重，进食尤甚，因“先天生后天”，肾阳不足则脾阳亦不足，运化失司，水湿停聚中焦，气机不畅，进食则耗气并加重气机的阻滞，故现喘促加重。

　　综上所述，该患者心肾阳虚，肺脾气虚，肝胆郁滞，元气失纳，治疗宜回阳固本，补火生土，温肝敛胆，补肾纳气。患者年已耄耋，五脏阴阳俱虚，尤以阳气不足为重，“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”因此固护阳气当为重中之重。虽预后不佳，但如能固护好患者的阳气，仍可改善生存质量，延长患者的寿限。