史亚琼 刘玉萍 张学雁 顾永丽
（易门县中医医院 云南易门 651100）
【摘要】目的：为了提高基层护士对常用的中医护理技术并发症的预防和处理能力，从而更好的发挥中医护理技术在疾病预防、治疗、康复中的作用。方法 通过2016年1月至2019年12月开展的14项中医护理操作项目发生的不良反应及事件272例进行调查、分析、总结，提出护理安全改进对策。结果 中医护理技术操作中发生不良反应与事件居前3位：耳穴压贴脱落占19.1%、皮肤水疱占16%、皮肤烫伤占14%，发生原因主要有护士责任心差和未遵守中医技术操作规程、沟通不足、中医知识缺乏、患者体质、依丛性低、护理安全管理不健全、中药组方及配制等存在不足。结论 通过规范中医护理技术使用手册、培养中西医结合护理人才、合理配置人力资源、专项整改、改善设施及用物、加强中医护理技术的宣传、提高护士医德修养，开展护理人文关怀等，可以有效降低中医护理技术不良反应与事件的发生，提高患者的安全感和满意度，提升中医护理质量。
【关键词】中医护理技术；不良事件；改进对策。
中医护理技术历史悠久，适应证广泛，因其实用性强、操作便捷、毒副作用小，安全有效，以“简、便、廉、验、广”的特点和优势而被广为运用。[1]
越来越受到公众的关注和认可。我院在中医护理技术的临床应用中，由于护士或患者个体因素等，出现了各种类型的不良反应及事件，为了提高基层护士对常用的中医护理技术并发症的预防和处理能力，选取2016年1月至2019年12月在我院发生的与中医护理技术相关的不良反应与事件272例用鱼骨图进行调查、分析，总结，并提出相应改进对策，提高了基层护士对常用的中医护理技术并发症的预防和处理能力，从而更好的发挥中医护理技术在疾病预防、治疗、康复中的作用，报道如下：
1 临床资料
我院自2016年1月～2019年12月开展的14项中医护理技术进行过程产生的不良反应与事件共272例。
1.1 方法
对各科室自行上报的中医护理技术不良反应与事件进行分析调查，整理得到以下数据，见表1
| 事件类型 | 艾灸疗法 | 天灸疗法 | 中药熏洗法 | 中药封包 | 中药贴敷法 | 耳穴贴压 | 中药涂药法 | 中药湿热敷法 | 中药塌渍法 | 中药药熨法 |
拔罐 疗法 |
蜡疗法 |
中药离子导入法 | 中药药浴法 | 小计 | 占 比% |
| 药物过敏反应 | 4 | 2 | 4 | 8 | 6 | 2 | 3 | 4 | 2 | 35 | 13 | |||||
| 皮肤烫伤 | 2 | 5 | 3 | 4 | 7 | 15 | 2 | 38 | 14 | |||||||
| 皮肤破损 | 6 | 16 | 8 | 2 | 32 | 11.8 | ||||||||||
| 皮肤水疱 | 4 | 20 | 4 | 3 | 2 | 9 | 1 | 43 | 16 | |||||||
| 皮肤灼伤 | 5 | 5 | 2 | 2 | 3 | 17 | 6.3 | |||||||||
| 出血与血肿 | 7 | 2 | 2 | 1 | 12 | 4.4 | ||||||||||
| 感染 | 5 | 2 | 7 | 2.6 | ||||||||||||
| 虚脱 | 2 | 13 | 2 | 1 | 2 | 5 | 25 | 9.2 | ||||||||
| 异常电流刺激反应 | 11 | 11 | 4 | |||||||||||||
| 压贴脱落 | 52 | 52 | 19.1 |
1.2 产生原因分析
从数据中看到，药物过敏反应35例是由于对中成药及复方煎剂药味数较多、药物制剂不纯、科室贮存日久污染变质或自制药物用法不当、用量过大、药物不经炮制滥用等出现药物过敏;艾灸疗法、蜡疗法由于护士操作不当、未及时弹艾灰、解释不到位、液体蜡温度测试不准确或患者因精神紧张、擅自变换体位等因素出现皮肤灼伤17例;拔罐疗法、中药塌渍法由于护士操作不当、技术不熟练、罐口周围温度较高、留罐时间过长、使用95%酒精棉球湿度过大、使用神灯照射时间过长等出现烫伤患者38例，拔罐疗法、中药贴敷疗法、中药熏洗疗法由于体表取穴不准确、贴敷时间过久、护士留罐或起罐时负压过大、罐口边缘不平整或有破损、评估患者局部皮肤不到位、皮肤干燥、护士或患者撕中药敷贴用力及方法不当出现皮肤破损32例；中药贴敷疗法、耳穴贴压疗法、中药涂药疗法、中药离子导入由于护士操作不当、评估皮肤情况不到位、涂擦患者局部及全身皮肤时用力过大、患者服用抗血小板药物、药物与中药粒子导入机发生反应治疗局部出现出血、皮下血肿12例，拔罐疗法、中药塌渍疗法由于患者有糖尿病史、护士无菌观念不强：护士手卫生、使用的棉签、纱布处理穴位处伤口不规范、用具消毒不合格等出现感染7例，中药熏洗法、拔罐疗法、中药塌渍疗法、中药药浴法由于治疗中患者大量出汗、患者身体虚弱、营养不良，既往疾病：糖尿病、内源性胰岛素分泌过多、低血糖等出现虚脱25例，中药离子导入法由于护士操作不当、治疗结束未按照要求将仪器的电流开关旋转复位、仪器突然故障或突然停电出现异常电流刺激反应11例，耳穴贴压疗法出现脱落后不及时更换和贴压时注意事项交代不全影响治疗效果52例，针对上述情况，经分析发现存在以下因素。
1.2.1 护士因素
临床工作繁忙，护士之间的协调性较差，所分管患者过多，缺乏责任心，沟通不足，在治疗过程中未按时巡视及时的发现安全隐患，尤其是低年资护士缺乏中医护理相关知识和中医护理技术使用技能、对医生开具的中医护理技术的医嘱缺乏理解，经验不足、操作失误或错误；护理人员法律观念淡薄，中医护理操作流程简单，护士在进行治疗时放松警惕，护理人员对中医的部分治疗知其然不知其所以然，虽然护理部、科室进行了规范的中医护理技术操作培训，但是与患者的实践结合脱节，评估患者随意性大，与患者解释操作目的、注意事项时未用通俗易懂的语言，导致患者配合度低，依丛性差。护理人员中医基础理论知识薄弱，辨证施护能力薄弱，对患者存在的不安全因素缺乏预见性。
1.2.2 患者因素
患者同时进行多项治疗，导致其不能耐受，患者安全意识薄弱，自我评估能力不足有关。因为年纪比较大，感知觉敏感度下降，在进行热力性治疗时容易烫伤皮肤；部分患者依从性较差，配合度低；还有就是在治疗过程中不能耐受固定的体位，自己随意变换体位等[2] 。
1.2.3 管理因素
基层医院中医护理人才乏，医院没有完善的中医操作实施标准、流程及评价标准；只是按照云南省中医医院培训班的资料作为医院实施标准，没有制定专科的适应证和禁忌证，对中医护理操作可能存在的不良反应没有制定应急预案及处理流程没有反复进行系统中医护理技术培训及评价培训效果，护理人员外出学习机会少：由于大量编制外护士不愿意到上级医院进修学习，积极准备考入事业单位，二胎政策的到来护士离职率高。护理人力资源不足，护士长未按照责任护士上班完成的中西医护理操作所需要时间进行合理、动态的调配护士，护士为了完成工作量，自行简化操作流程，请患者协助完成，例如：中药贴敷请患者自己贴、患者随意增加艾灸时间、中药熏洗法患者自已感觉不烫就双足放入桶中，中药离子导入患者自行调节时间，突然停电、插线板过短等，护理人员长期重复做同样的操作，尚未出现不良反应，漠视操作规程，麻痹大意，隐藏了很大的护理安全隐患。
1.2.4 评估与评价不完善
临床实践中，护理人员对中医护理技术的评估较机械，未遵循辨证施护的原则，缺乏系统全面的护理问诊和病情观察，如:应用耳穴贴压技术，只关注耳部皮肤情况，忽略对患者疼痛阈值的评估，从而造成按压力度、次数、时间选择不当，与技术相关的健康宣教不到位，耳穴贴压籽滑入耳道，造成患者恐惧，从而降低了技术应用的依从性，影响其在临床的有效开展。
2 对策
2.1 规范中医护理技术使用手册 对照国家中医药管理局医政司印发的《中医护理常规技术操作规程》、《护理人员中医技术使用手册》、张素秋主编的《中医科护士规范操作指南》、结合“52个病种中医护理方案”中医院能开展的中医护理技术，梳理全院中医护理技术操作项目，从护理工作需求出发，结合临床实践，制定《护理人员中医护理技术使用手册》，将手册作为护士学习和实施中医护理技术提供依据，为中医护理技术的安全和规范使用提供保障。把中医理论与中医护理技术操作纳入护士“三基三严”培训和考核，成立中医护理操作专人专项示范小组，通过操作演示形式，提升中医护理技能，中医护理技术达到标准化、规范化、同质化管理。
2.2 医院有计划地培养中西医结合护理人才，通过进修、参加中医护理操作规范化培训班、远程网络继续教育中医项目的学习等提高护理人员的专业素质、业务能力、技能水平。在三年内对毕业于西医药院校、中医药院校或中医护理专业的护士进行≥100小时中医药知识和技能岗位培训。熟练掌握专科病种的相关知识和技能，如常用的穴位及穴位用药的原理，遇到不熟悉的穴位应及时查阅资料文献，保证中医护理技术的有效应用。
2.3 关注基层护理人员劳动强度，医院合理配置人力资源床护比≧1:0.4，确保医疗安全；护士长根据患者的多少灵活的弹性调整上班人员，对于一些容易产生护理安全隐患的中医护理操作项目安排临床经验丰富，责任心强的护理人员负责。各项中医护理技术操作项目进行时应错开顺序，合理安排治疗时间。鼓励医务人员全员参与，自愿、有奖励主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患；护理部对报告的护理不良安全事件用鱼骨图进行调查、分析、反馈，有效整改。
2.4 专项整改 梳理所有高发不良反应的中医护理操作项目，制定中医护理操作的指导性意见、操作过程的关键点、难点与重点，操作评估工具，医院把中医护理技术项目采用绩效管理，融入日常临床工作当中，临床科室根据指导意见制定相关的中医护理操作专科实施方案。参照王家兰主编的《常用中医临床护理技术并发症及处理》分别梳理、制定了各项意外事件的处理预案与工作流程，更好的应对所发生的风险。护理人员严格按照操作流程实施中医护理操作，操作后做好局部皮肤的观察、评估，做好详细的护理记录及交接班工作。对责任护士所管患者的中医操作项目超过两项时，在中医综合治疗室增加治疗班护士1名集中完成中医操作。
2.5 改善设施及用物 给科室配备血糖监测仪、恒温箱、蜡疗机、水温计、尺子、量角器、针灸铜人、耳穴模型、耳穴探捧、定时器、艾灸灭火器、治疗操作专车、专盘等，改进中药薰药桶的搁脚架，制定相应的操作流程及标准，确保中药湿敷毛巾、蜡液温度不导致烫伤。血糖异常者进行重点监控，设备科每天检修所有中医技术所需要的设备，保证了各操作过程的能真正落实。
2.6 加强中医护理技术的宣教
在科室健康教育栏内宣传专科中医护理技术，责任护士在进行每项中医护理技术前，提前发放中医操作健康教育处方给患者，也方便患者随时进行自我管理[3]。在医院门诊候诊区进行中医护理技术的展板宣传，以各种节日为契机，为老百姓免费推广中医护理技术。利用科室工休座谈会与患者开展实施中医护理技术效果交流，听取患者的意见和建议，认真改进，加强患者安全教育与培训，同时也让患者适应角色的转变，了解到医院的安全生产离不开患者的配合，提高患者的依从性。
2.7 提高护士医德修养，加强责任心
加强护理人员职业道德素质的教育，切实做到以病人为中心，换位思考，态度和蔼，言语温和，体谅患者因疾病带来的痛苦，不能再因护理人员操作不当而增加他们的痛苦，建立良好的护患关系。通过护理不良事件案例分析等来强化护理人员责任心，使其产生危机意识，时刻保持警惕性，尤其是面对老年性患者及依从性较差的患者时更要有责任心，做到反复解释沟通，及时巡视检查。强化护理人员的安全意识。
2.8 开展人文关怀
为科室增加空调、取暖器、厚座垫，冬天为患者进行中药涂药时垫一次性中单，将药酒用温水隔热加温，为做热性中医护理技术的患者奉上一杯的中医养生茶，发放时间定时器；为热敏感度较低的患者，降低毛巾的温度；搭建交流平台在科室组织艾灸会、耳穴贴压会、中药涂药会等，鼓励病友们分享治疗感受，为护士的工作提出改进建议，让患者在能力范围内参与护理操作决策，责任护士进行操作注意事项集体宣传，提高操作安全知识的熟识度。医生团队不断改良温和的适合患者的饮片组方，提高中医治疗效果。关注护士的职业压力，护理部与女工委共同组织护理人员沟通知识、护士心理健康知识、有温度的人本位护理知识专题讲座。
3 案例介绍
3.1 案例1
患者，女，56岁。因“颈肩部、上肢刺痛反复发作3年余，再发加重伴右侧肢体麻木2天”，到针灸科门诊治疗，曾在院外保健场所进行拔火罐治疗，既往有8年患糖尿病史。医嘱：针灸、按摩颈肩部，神灯照射每日1 次。患者在治疗第2天时出现左颈肩部神灯照射灼伤皮肤，查看可见施灸部位皮肤潮红，皮温较高，患者诉颈肩部疼痛，即刻停用神灯，局部见3个水泡，给局部皮肤冷敷15分钟后涂擦烫伤膏处理，患者家属自用药膏涂擦，未来复诊，两个月后未好转，再次来就诊，“因左颈肩部II度烧伤并破溃疼痛两个月”收住院。专科情况：左肩部可见10×8厘米皮肤破溃区，部分皮肤结痂发黑，见少许黄色脓液流出，治疗经过：入院后完善相关检查，西医给予抗炎抗感染治疗（伤口换药：康复新液、磺胺嘧啶银膏、臭氧），中医予清热解毒、益气养阴对症治疗后，左颈肩皮肤破溃区已愈合，患者诉稍疼痛，头颈部不能向左边转动，生活质量下降。分析：门诊患者到针灸科住院部治疗时间是晚上八点，此时中班只有1 名护士，医生给患者针灸、按摩后，护士遵医嘱给予患者颈肩部神灯照射，护士忙于处理病区常规工作，中途没有按时巡视和询问患者的主观感受，凭经验调好治疗时间，加之，该患者昨天已治疗过，护士在治疗时未交待照射时间，不能随意变换体位等相关注意事项，造成照射时间为30分钟，导致患者灼伤。
3.2 案例2
患者，男，79岁，因“咳嗽、咳痰反复发作10余年，再发加重4天”入院，入院症见：咳嗽、咳黄色痰，呈阵发性，夜间尤甚，咳嗽剧烈时左侧胁肋部疼痛，伴恶寒，纳差，二便正常，舌淡脉薄黄，脉浮紧，遵医嘱给中药贴敷疗法：右下胸部痛点（第十一肋游离端），每日1次，治疗第二天患者第十一肋游离端、脐周、右腰腹部出现斑片状青紫、瘀斑，皮下出血，停用“阿斯匹林肠溶片”及中药贴敷疗法，用新鲜土豆、苹果、芦荟切薄片敷上述部位每日4次，给予患者心理调护，17天后瘀斑消退。分析：穴位贴敷的治疗时间为4个小时，如出现不适应及时停止贴敷，该患者出现皮下出血的原因是可能其贴敷的时间过长，期间责任护士未及时进行治疗部位观察，马虎从事，未询问患者的感受，观察记录失真，与患者沟通效果差，虽然已告诉患者4小时后取下敷贴，中班、夜班护士巡视不到位，护士安全意识薄弱；保管室的冰片未密闭保存，饮片放于地板上，膏药配制时，饮片用勺子量，未称重，患者感知觉敏感度下降，自我评估能力不足，贴敷16小时后，患者出现皮肤青紫、瘀斑，造成患者紧张、失眠等，增加患者的精神负担。
4 小结
中医护理技术以其简、便、兼，毒副作用小的优势，越来越受到公众的关注和认可，中医护理技术在临床上广泛应用，护士工作量增加，引发的不良反应及事件也呈上升趋势。通过规范中医护理技术使用手册、培养中西医结合护理人才、合理配置人力资源、专项整改、改善设施及用物、加中医护理技术的宣传、提高护士医德修养，开展护理人文关怀等，可以有效降低中医护理技术不良反应与事件的发生，2019年全年我院因中医护理操作引起的不良反应及事件发生例次明显下降，提高患者的安全感和满意度，提升中医护理质量，从而降低护理工作的风险，提高了护士对常用的中医护理技术并发症的预防和处理能力，从而更好的发挥中医护理技术在疾病预防、治疗、康复中的作用。
参考文献
[1]王家兰，杨茜，马婧.常用中医临床护理技术并发症及处理[J] 2017.4 ：1。
[2]张敏,杨国琳.中医护理技术操作安全管理及不良事件案例分析[J].临床医药文献电子杂志,2018,5(51):124-125。
[3]叶富英,俞慧仙,陈晓洁.热性中医护理操作引起皮肤烫伤12例原因分析[J].中国乡村医药,2018,25(19):70。