云南省中医药学会流派与传承专业委员会
高林 孙照沣 张介平 许智甯 王寅＊
（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文三等奖）
摘要：三因制宜可概括为“因人”、“因时”、“因地”制宜，认为人体疾病的防治要结合地域、时间、体质等因素。姚贞白是云南姚氏医学流派集大成者，在云南乃至全国中医界颇有影响，提出“以阴阳气血为整体，气化原理为辨证线索，因人、因时、因地制宜”的诊疗思想。本文通过例举其临证医案集《姚贞白医案》的相关内容，基于三因制宜理论从因人、因时、因地三个角度来探讨姚贞白先生的临床诊疗思维。
关键词：姚贞白；三因制宜
作者简介：高林（1995-），男，汉族，硕士研究生在读，研究方向为经典方药治则治法及配伍应用规律研究。E-mail：552986877@qq.com；王寅（1962-），男，汉族，硕士，教授、硕士研究生导师，研究方向为中医临床基础、民族医药。E-mail：304754252@qq.com。
中医学能够传承数千年至今依然能够不断发展，为民众解除病痛，正是因为先贤基于整体观念把握疾病发生发展的规律，在医疗实践中做到了辨证论治。三因制宜是中医临床实践中总结的指导性原则，概括为“因人”、“因时”、“因地”制宜，认为人体疾病的防治要结合地域、时间、体质等因素。历代名医充分认识和运用三因制宜指导临床诊疗，还在不同时期、地域中形成了各具特点的中医学术流派。学习、研究名医的思想经验，是我们传承中医的一个重要途径，从中可以学习名医的处方用药、临证治法，而要完整把握名医的思想经验，需要更深层次的学习，三因制宜作为整体性思维与个体化思维的有机统一，正是我们在研究名医思想经验过程中的一个重要的切入点。
姚贞白是享誉云南并在全国具有一定影响力的中医学家，其学术思想扎根于《黄帝内经》、《难经》等中医经典，继承伤寒、温病理论，活用经方、时方，善治外感、杂病，在时病、妇科领域颇有造诣。提出了“以阴阳气血为整体，气化原理为辨证线索，因人、因时、因地制宜”的诊疗纲领。他的临床诊疗医案集《姚贞白医案》记载了伤寒、温病、内科、妇科、儿科、杂病六部分共99例医案，包含姚老中医行医40余年的临床诊治经验与心得体会。本文基于三因制宜理论从因人、因时、因地三个角度来探讨姚贞白先生的临床诊疗特点。
1.因人制宜
《素问·徵四失论》提出:“不适贫富贵贱之居, 坐之薄厚, 形之寒温, 不适饮食之宜, 不别人之勇怯, 不知比类, 足以自乱, 不足以自明, 此治之三失也。”中医在诊疗过程中，尤其重视个体的差异，辨证论治、“千人千方”是中医的一大特点，具体表现就是临床根据患者性别、年龄、体质、病程等多个方面来考虑用药和剂量等问题。
1.1性别差异
女子具有的“经、带、胎、产、乳”生理现象均与血直接相关，《妇人大全良方》提出“女子以血为本”。女子血虚，则冲任失养，疾病乃生，故中医妇科治疗尤其重视养血补血，处方常以血药为主。姚老亦提出女子“以血为本，血生于中、统于脾、藏于肝、注之冲宫、任阴为养”。然气为血之帅，姚老认为女子虽以血为本，但又需以气为动，妇科疾病多不离气血失调，“肝有疏泄调达之功，脾有温煦散精之力，冲有渗灌之能而任具当养之权，此四者，气血和调之要旨也。”[1]，故辨证须重视肝脾冲任。基于这一认识，姚老用药不过于辛燥或寒凉，既不峻补也不妄攻破，而依肝脾冲任之特性，提出“枢转气机、调益冲任、温宫养血”的基本治法，以小剂处方从气化角度予以引导。
在“经闭四年”案中[2]，患者结婚十年未孕，月经后期，经期腰酸腹胀，腹中有块流动，且头晕神疲，纳眠差，夜尿频，经当地中医，或攻破或温补，均不见效果，西医检查疑似子宫肌瘤和卵巢囊肿，后遂月经闭止不通竟至四年，后求治于姚老。姚老认为患者因之前攻破过猛，冲任受损；又温补杂进，气滞血阻，导致气血冲任亏虚且有血癥气瘕，病症实属虚实夹杂，颇为棘手。先予调达肝脾，处方：苏条参15克，炒柴胡9克，鹿角霜15克，炙鳖甲15克，当归15克，川芎6克，炙香附6克，茯神15克，炒杭白芍9克，川续断9克，西砂仁6克，生甘草3克。方中柴胡、炒白芍一升一敛，疏肝养肝，配以香附、甘草有仲景“四逆散”之意，再加砂仁共奏调达肝脾之效；苏条参、当归调补气血，补而不滞；佐炙鳖甲软坚散结、鹿角霜和续断温补肾阳、茯神养心安神。原方随证化裁服用多次之后，夜尿减少，纳眠渐好，腹中肿块缩小，瘕积频动，姚老趁此气血渐活之机，治法重在活血行气，舒络通经，故处方：炒柴胡6克，当归15克，川芎6克，京三棱9克，蓬莪术9克，炙香附6克，延胡索9克，炒川断9克，紫丹参9克，桃仁泥9克，生三七粉4.5克，红花4.5克，清酒少许为药引。患者服至第三剂，当日便腹痛不休，闭止多年的月经终于来潮，经色紫黑夹块，自此腹中硬块消失，诸症渐愈。
此案虚实夹杂，虽为顽疾，姚老秉持“治病求本”，首重肝脾冲任，处方非重在攻补，而重在调和肝脾，用药仍然轻清平和，使气机枢转，再顺势助力，行气活血，月经得畅。姚老对气化原理之熟练把握，由此可见。
1.2年龄差异
《素问·示从容论》曰：“年长则求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏。”提示疾病诊疗需要考虑到各年龄段不同的特点。
小儿属稚阴稚阳之体，气血未充，脏腑功能未完善，故临床多见新病，且传变迅速，故姚老儿科用药更为缓和，如将麻黄用麻黄绒代替；治疗过程中注重健运脾胃，酌加炒谷芽、炒麦芽、炒鸡内金等品；用量较成人量也有所减少。姚老对于不同年龄段的患者病后调理方法也略有差异：小儿、青壮年多侧重调理肝脾、益气补血，处方多用香砂六君汤、归芍六君汤、逍遥散等化裁；老年人因年事已高，气血失荣，阴阳亏虚，还需温阳滋阴，组方酌加附子、黑芝麻、制首乌、六味地黄汤等。
姚老对不同年龄段用药遵循人体生长壮老之规律，遣方用药虽然平平无奇，但临证思路清晰、紧抓要点，彰显姚老中医功底深厚扎实的大家风范。
1.3体质差异
《素问·三部九候论》记载：“必先度其形之肥瘦, 以调其气之虚实, 实则泻之, 虚则补之。”临床鉴别患者的肥瘦、虚实、寒热等体质特征，是临床诊断和治疗的重要切入点。
如“痰阻眩晕”案中[2]，患者头晕目眩、心悸胸闷，他医用归脾、朱砂安神、八味地黄治疗均无效，转诊于姚老。姚老首观患者形体丰腴，且平时喜食肥腻，结合患者痰多、纳呆、舌苔白腻而滑，“无痰不作眩”，认为患者因嗜肥甘，脾胃运化失司，痰湿停聚，肝虚生风，风痰发眩。故治疗重在豁痰理气，化风宣络，待眩晕消失，痰湿减少，再补肝健脾，养血安神，病遂痊愈。
1.4病程差异
相同的疾病，因为个体内外各种因素的不同影响，所以疾病的发展变化会有差异，主要矛盾也因此有所不同。姚老认为：“正确的治则，来源于正确的诊断，正确的诊断，必基于对机体症候客观的病理病机分析。”要求在不同的个体疾病中须抓住其主要病机，把握标本缓急在病变过程中的规律。
时在昆明市府工作的的潘姓患者，案牍劳形，素体脾胃虚弱，又因伤食受寒，腹痛胀满，大便不通，面色发青，汗流不止，送医被诊断为急性肠梗阻，需立刻执行手术，但术后症状未得缓解，又经二次手术，病情仍然未见好转，面色苍白，自汗，病情危重。姚老认为此因正气亏虚，脾阳不运，寒湿阻滞，导致腑实，自拟七香汤方：广藿香6克，伽楠沉香4.5克，广木香6克，真绛香4.5克，白檀香6克，公丁香4.5克，炒小茴香9克，大葱白2寸。方中药物芳香透达，理气温中，如此以资通利，患者连夜服用三剂于次日腹中雷鸣，矢气频转，说明气机疏通，脾阳渐复，此时继加枳实、厚朴等，服一剂便使大便畅下，胸腹胀满顿消，疼痛大为缓解，病情转危为安[2]。
此案辨病为腑实之症，又经历手术，气血大伤。但姚老既不攻下、也不补养，自拟七香汤先振复脾阳，后稍用通下以助行便，患者腑通病退，再行滋养。姚老以气化原理为线索，引导人体调节治病，而非见积就下、见虚就补、头痛医头、脚痛医脚。从临证思路看，可谓医之上工。
2.因时制宜
《灵枢·岁露》曰：“人与天地相参，与日月相应。”中医整体观念认为人与自然同源一气、密切相关，其中参照时令，可以帮助认识人体生理、病理，指导临床诊断和治疗。小至日节律的“平旦至日中, 天之阳, 阳中之阳也......故人亦应之。”（《素问·金匮真言论》）大到年节律，如五运六气理论。姚老在临床诊疗中深悉“天人相应”，注重对于时间的把握。
2.1四时制宜
对于时病，重视四季非令之邪对人的影响，认为春三月宜“辛凉疏化”，创薄荷饮；夏三月宜“芳香疏利”，创藿砂散；秋三月宜“滋润清化”，创玄麦桑叶汤；冬三月宜”辛温疏利“，创葛根防风饮[2]。
2.2昼夜制宜
在一例“不寐”案中[2]，患者失眠多梦，夜间痰多，兼乏力、短气、头昏等症，姚老认为是脾虚湿困，痰热内蕴，热扰心胆。治疗从昼夜更替、阴阳转化入手，昼服温胆涤痰之剂以助升清阳，夜服酸枣仁汤加味安神宁心以助真阴，二方因时交替服用，气机调畅，阴阳交合，即得安眠。
3.因地制宜
“因地制宜”出自汉·赵晔《吴越春秋·阖闾内传》：“夫筑城郭，立仓库，因地制宜，岂有天气之数以威邻国者乎？”意思是根据各地的具体情况，制定适宜的办法。因地制宜的认识源于《黄帝内经》的“天人相应”理论，《素问·异方法宜论》：“医之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？岐伯对曰：地势使然也。”后世医家在疾病诊疗中所蕴含的因地制宜思想，影响着各地中医流派学术思想的形成和发展。
3.1重视地域环境
《素问·阴阳应象大论》提到“南方生热”、“西方生燥”，云南地处中国西南方，环境也体现出了“燥”和“热”。云南位于低纬度高原，以喀斯特地貌为主，地表常缺水，大部分时间日照充足，太阳辐射量大，天干物燥。《圆运动的古中医学·时气本病篇》认为：“西南土薄水浅，阳气下降封藏不住，忽升忽降，所以燥气之病，北少南多也。”加之云南地面土质不厚，多发春燥，长期处于这样的环境，多见燥证，且阳气浮散，肝失润养，还容易导致脾气虚弱、肝火郁滞的问题[3]。针对云南这样的环境特点，姚老治疗注意用药轻清平和，保护阴津。
例如“太阳阳明证”案[2]：患者自外地途径昆明外感风寒，表邪内迫阳明导致泄泻，姚老辨证太阳阳明合病，表里不清，食积胃滞，提出遵伤寒法，采用葛根汤加减治疗，处方：粉葛根12克，藿香梗6克，烧神曲9克，法半夏9克，广陈皮6克，白茯苓12克，炒谷芽9克，炒麦芽9克，焦山楂9克，白豆蔻4.5克，净竹茹6克，生姜2片，小红枣7枚，炒鸡内金2枚；该案第三诊，患者诸症皆愈，唯独神疲乏力，消化尚弱，以香砂六君子汤加减健脾调胃，处方：苏条参12克，漂白术9克，广木香2.4克，砂仁6克，茯神15克，广陈皮6克，甘草3克，竹茹4.5克，荷顶2个，小红枣7枚。
初诊处方相比葛根汤原方，姚老中医用葛根加上藿香梗解表化湿止泻，去掉了麻黄、桂枝、芍药，加入法夏、陈皮、神曲、白豆蔻、竹茹、茯苓、炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、炒鸡内金以健脾和中化湿开胃，药后得汗，表解内安。姚老选药平和，剂量不多，处方如此非畏麻黄、桂枝之辛温燥烈，而是因云南气候偏燥，患者又来自外地，恐受水土影响，故做加减，遵表里同治之法，祛邪兼顾和中。在三诊香砂六君汤方中换人参为养阴生津的苏条参，用凉润之竹茹换辛温之半夏，配之以荷叶顶以成一升一降，通调气机。竹茹、荷叶顶偏性小，性质轻灵，姚老认为二药合用可通气、理气[4]，有四两拨千斤之效。用苏条参换人参早见于兰茂《医门擥要》当中，是结合云南实际，因地制宜用药的一种体现。
3.2活用道地药材
（1）三七
三七，又名田七，是五加科植物三七的干燥根，主产于云南等地区。三七具有化瘀止血，活血止痛的功效[5]。明代李时珍在其《本草纲目》记载三七“乃阳明厥阴血分之药，故能治一切血病”，《中国医药大辞典》记载其“功用补血，去瘀损，止血衄，能通能补，功效最良，是方药中最珍贵者”，三七既可以止血，还可以活血补血。
在“胃痛吐血”案中[2]，患者胃脘刺痛，大口呕暗红色血，入院诊为上消化道出血，多方止血无效，经姚老会诊，处方：云南三七粉9克，侧柏叶炭9克，陈棕榈炭9克，炒艾叶炭9克，炮姜炭9克，藕节炭6克，阿胶珠15克，并每服用童便一小酒杯为药引。“止血之法，血宜活，不宜结”，故处方以三七为主药，配炭药和阿胶，用童便引入血分，处方温经固摄，止血兼顾补血活血。
（2）羊耳朵叶
羊耳朵叶，即密蒙花尖叶，《滇南本草》记载：“尖叶以蜜炒，治肝经咳嗽，久咳用之良。”姚老认为，密蒙花尖叶蜜炙之后，酸苦甘润，可入肝祛风，润肺止咳，用于治疗风邪伏于肝肺引发的“痉咳”。
一例“小儿百日咳”案[2]，患儿咳嗽频作，声如水鸡，伴随呕吐，脉细弦滑，舌淡苔黄，姚老辨证认为是因风邪伏于肝肺，气逆胃滞，而作“痉咳”，处方在宣肺平肝、和胃降逆的基础上，加用蜜炙羊耳朵尖叶煎汤代水煨药，并用蜜炙羊耳朵尖叶煮水频服，疗效显著。
（3）云茯苓
茯苓是云南道地药材之一，最早被《神农本草经》记载于“上品”当中，其性平味甘淡，是姚氏用药体现“轻灵疏和”的代表药。姚贞白先生曾因临床善用茯苓，而得美誉“姚茯苓”。通过统计《姚贞白医案》中用药频次可以发现：茯苓、茯神的用药频次分别是165次和157次，用药频次共占比48.06%。
茯苓淡渗利湿、宁心安神，《本经疏证》言：“用茯苓之旨，在补不在泄，茯苓之用，在泄不在补矣。”茯苓善通，以气为用，利水渗湿，水湿去则脾自然健运，气机自然疏通。临床对于因水湿内停导致的眩晕、泄泻、心悸等诸多疾病多有适用，症状表现虽不同，但紧抓病机和气化原理，统由茯苓淡渗利湿、化气利水，疾病遂解。
4.小结
“三因制宜”是基于中医学理论对具体问题进行具体分析的表现。正是因为各地名医“因人，因时、因地”灵活运用中医学理论，中医才能够呈现一派百花齐放、百家争鸣的景象。姚老在其临证医案中充分体现了“三因制宜”的中医思维，诊断紧抓主要矛盾，用药灵活不拘泥古方，治疗立法遵循规律、程序井然，“云南名医”之称当之无愧，值得我们后辈学习借鉴。
目前姚贞白先生的思想和经验相关文献尚不多，且缺乏系统整理[6]。《姚贞白医案》中蕴含的“三因制宜”特点以及更多的思想经验，还需要更为深入的研究整理，以期传承名医经验并指导中医临床。
参考文献
[1]欧阳虹.浅谈姚贞白妇科诊治特色[J].云南中医杂志,1984(02):6-9.
[2]姚承济,姚克敏,姚承祖等.姚贞白医案[M]人民军医出版社:北京,2013.1
[3]杨梅,王雪梅,郭晟,魏宁颐,郭娟.基于数据挖掘的云南燥证证候规律研究[J].中华中医药学刊,2013,31(10):2162-2165.
[4]杨小燕,姚克敏,姚济白.姚氏妇科常用药对辨析[J].云南中医中药杂志,2016,37(03):5-7.
[5]范竹雯,杨建宇,李杨,郑绍明,柳越冬,祝庆明,严雪梅,陆锦锐,张朝杰,张德鸿,祝之友.道地药材三七的研究近况[J].光明中医,2019,34(24):3847-3849.
[6]高林,孙照沣,王寅.云南姚氏医学流派的研究现状和发展思考[J].中国民族民间医药,2019,28(24):44-48.