李尹，华云珍，余恒希，邰先桃△
（云南中医药大学，云南 昆明，650000）
（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文三等奖）
摘要：自闭症是一种以神经发育障碍为基础的发育障碍类疾病。近年来，该病的患病率呈上升趋势，给家庭和社会带来巨大的经济和社会负担。然而，因其致病机理尚未明确，缺乏有效的治疗措施。本文将从情志致病角度探讨自闭症的发病机制，认为脑中精气失充是始动因素，肝脾气机失司是促进异常情志发展,进而导致自闭症的发病机制，健脾益气、疏肝理气可望成为中医治疗自闭症的新思路。
关键词：自闭症；情志致病；发病机制
Discussion on the pathogenesis of autism based on emotion
LI Yin,HUA Yun-zhen,TAI Xian-tao
(Yunnan University of Chinese Medicine,Yunnan Kunming 650000,China)
Abstract: autism is a developmental disorder based on neurodevelopmental disorders. In recent years, the prevalence of the disease is on the rise, which brings huge economic and social burden to the family and society. However, pathogenesis is not clear, and the lack of effective treatment measures. In this paper, we will discuss the pathogenesis of autism from the perspective of emotional disease. We think that the loss of vital energy in the brain is the initiating factor, the loss of liver Qi is to promote the development of abnormal emotions, and then lead to the pathogenesis of autism. Invigorating the spleen, invigorating Qi, and soothing the liver and regulating Qi are expected to become a new way of traditional Chinese medicine treatment of autism.
Key words: autism; emotional disease; pathogenesis
自闭症（autism或autistic disorders），又称为孤独症，是以神经发育障碍为基础的发育障碍类疾病,属于孤独症谱系障碍（autidtic spectrum disorders,ASD）范畴，包括孤独症、阿斯伯格综合征、儿童瓦解性精神病、非特定性的广泛性发育障碍（PDD-Nos）及Rett综合征5种疾病。[1-2]根据美国精神疾病诊断及统计手册第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅴ,DSM-Ⅴ），其核心症状为社交障碍，狭隘兴趣和刻板行为。美国疾控中心（CDC）2014年公布的数据显示，ASD的总患病率为16.8‰（1/59）男性患病率约为女性的四倍。[3]在中国，对16年（2000年至2016年）中国儿童患病情况文献进行Meta分析，发现中国儿童ASD患病率26.50/1000,孤独症患病率为14.00/1000。[4] 随着社会经济的发展，近年来ASD患病率呈升高趋势。然而目前对自闭症的致病机制尚未完全阐明，且无有效显著的治疗方案。据此，本文从情志致病角度探讨自闭症的发病机制，以期为制定临床诊疗方案提供参考。
1 自闭症的病因
自闭症的病因繁多复杂，目前普遍认为遗传因素和神经生物学因素与自闭症的发病具有相关性，此外还与肠道微生物、免疫因素等因素具有相关性。[5]正因其发病病因复杂多样，自闭症患儿除核心症状外，常伴有其他发育障碍，如共病性精神障碍。研究发现10-14岁112名受调查的孤独症谱系障碍患者中，70%患者至少有一种共病，41%患者有两种或更多的共病。常见共病性精神障碍有社交焦虑障碍、注意缺陷性活动障碍和对立违抗性障碍。[6]共病性精神障碍的一个机制解释为精神调节受损（emotion regulation,ER），导致情绪反应的调节减弱。[7] 造成ASD患者情绪调节减弱原因之一是内质网受损。 [7]同时根据ASD流行病学调查显示，易怒，自伤自残及情绪不稳等异常行为，既影响患儿躯体健康，同时会进一步削弱患儿的社会适应和交往能力。[8]
此外一项研究发现，美国3-17岁自闭症儿童患腹泻或结肠炎的比例是正常人的7倍。[9]61%的自闭症儿童至少有一种胃肠道症状，同时患有肠道疾病的人的情感问题较严重。[10] 故研究者认为肠道益生菌通过自身产生某些神经活性物质直接影响神经系统进而改善相应的自闭症症状。当自闭症患者肠道问题得到改善后，自闭症的症状也将随之缓解。[2]其中，如脑源性神经营养因子（BDNF）上调，海马齿状回5-HT受体5-htla及NMDA受体NR2B亚基明显下调。[11]BDNF具有维持大脑正常发育的功能，5-HT受体缺乏将出现焦虑样行为，NMDA的NR2B受体亚基对杏仁核的发育和正常功能尤为重要，与恐惧、情绪及记忆密切相关。[2]
2 从情志致病探讨自闭症的依据
2.1 情志与情志致病
情志是人对内外环境变化进行认知评价而产生的涉及心理、生理两大系统的复杂反应，具有内心体验、外在表情和相应的生理和行为的变化，可发生在一定的情景之中，其反应和表达方式与个体心理、生理状态有关。[12]相比中医学与现代心理学对情绪的认识，中医情志除现代心理学中的快乐、愤怒、悲哀、恐惧，4种最基本的情绪外，还包括“思”，思有认知、思维之意。故中医认为情志是情绪的反应，更是在认知基础上的情感表达的过程。[13]
情志，在《黄帝内经》的基础上，经过各历朝历代的应用和发展，其概念已经蕴含了丰富的内容，但医家各有不同的学术见解。如王冰《重广补注黄帝内经素问·生气通天论》说：“此又诫喜怒不节，过用病生也。然怒则伤肾，甚则气厥，大怒则气逆而阳不下行，阳逆故血积于心胸之内矣。”认为五志过度则生病。李东垣《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》说：“饮食失节，及劳役形质，阴火乘于坤土之中，致谷气、荣气、清气、胃气、元气不得上升滋于六腑之阳气，是五阳之气先绝于外，外者天地，下流伏于坤土阴火之中，皆先由喜怒悲忧恐为五贼所伤，而后胃气不行。劳役、饮食不节继之，则元气乃伤。”认为情志所伤皆及元气。朱丹溪《丹溪心法·六郁》说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”认为人身诸病，多生于郁。
情志致病的致病特点包括以下几点：1、脏腑气机紊乱；2、脏腑精气损伤；3、易多情交织致病；4、阴阳失衡。[14-16]结合上述，情志不仅是人体正常情绪的表现，也是各种脏腑器官病理的表现形式，还是疾病的致病因素之一。情志的发生主要与三个方面相关：脏腑精血亏虚为物质基础，脑、心、肝、脾是发生的重要脏腑，外界环境刺激是诱发因素。故脏腑精血亏虚导致异常情志的发生，同时情志又作为致病因素损伤机体，从而形成以情志异常为中心的恶性循环。[13]
2.2 情志与自闭症的关系
中国古代尚无自闭症一说，古代医籍中类似自闭症的病症描述为“呆病”“无慧”“胎弱”“语迟”等。[17]如《左传·成公十八年》：“周天子有兄，而无慧，不能辨菽麦，不知分象犬”。《七部要语》：“人生怀慧，非积学而不成”。《阎氏小儿方论》：“心气不足，五六岁不能言”。《厘正按摩要术》：“凡小儿专爱一人怀抱，见他人则避之，此神怯弱也。(万密斋）” 《厘正按摩要术》：“胃之支脉上络于心，才有壅闭，即堵其神气出入之窍，故不识人。(赵以德）”《保婴撮要 语迟》钱氏云：“心之声为言，小儿四五岁不能言者，由妊母卒有惊动，邪乘儿心，致心气不足，故不能言也。”《幼科发挥》“百二十八日四变，生手太阳小肠丙火，而心与小肠之脏腑足矣。此地二生火，火之精为神，能嬉笑也。” 根据上述古代医籍描述，出现“呆病”“无慧”“语迟”等病症的原因有：神怯、气机壅闭、脏腑精气不足。
自闭症多自我封闭，缺乏分享性兴趣、情绪和情感，目不视人，不与人交流，表现出极大的社会交往障碍。正如朱丹溪《格致余论》说：“太阴动而生阳，静儿生阴。”阳主动，阴主静。人在生理状态下相对静少动多，相互协调，不可不动，也不可妄动。而自闭症表现则静多动少，很少与外界交流。动静活动受脑的支配，脑“元神之府”的病变导致动静异常。
自闭症患儿狭隘兴趣表现往往是对不寻常的物品产生强烈依恋或沉迷。荀子说“欲不待可得，所受乎于天。”欲是与生俱来的。自闭症患儿表现出对某些事物或对象强烈的占有欲和依赖。这是欲异常的表现。《荀子·正名》说：“欲者，情之应也。”说明欲是人与生俱来同时又带有明显意愿的行为。人对于某个事物的认识来自于“元神”和“识神”。“元神”藏于脑中，“识神”藏于心中，“元神”下舍于心而激发出“识神”，元神先通过官窍对事物进行信息收集，心神对信息进行认识和处理。[18]《灵枢·本神》说：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”所以任物是认知的基础，而认知是情志发生的重要环节。
自闭症还表现出急躁易怒、发脾气。当违背自身意愿时，多急躁易怒、发脾气；同时身处嘈杂环境，易表现出不安情绪。临床上部分患者有肝气郁滞或肝气亢逆的情况，主要表现为抑郁不乐或急躁易怒、胡乱言语、多动、夜寐不安等情况。[19]袁青等，[20]202个自闭症患者中65.3%的患者以抑郁不乐、孤僻或急躁、多动、夜寐不安为主要特征。肝在志为怒，肝气郁结或亢逆，疏泄失职或太过，可导致情志活动的异常。
自闭症常表现出迟钝，或者无思。思由脾精、脾气化生，故为脾志。《素问·方盛衰论篇》说：“气上不下，头痛巅疾，求阳不得，求阴不审。”阴不制阳，气升而不降，故头痛巅疾；相反若气不及上，则精明难续。同时，脾失健运，则痰浊内生，痰蒙情窍。故出现迟钝、无思。由此，迟钝或无思影响脾气运化功能，相反脾气运化异常也将加重迟钝或无思的程度。
3 自闭症的发病机制
3.1 始动因素——脑中精气失充
脑为元神之府，脑主精神活动。脑精神活动正常则精神饱满、言语清晰、情志正常、思维灵敏。反之，则出现情志方面异常。在脑“元神之府”的调控脏腑官窍收集相关信息后，通过心的“任物”作用下，从而产生正常的意识、精神、情志等精神活动。而此时，脑发育障碍，脑中精气失充，对各脏腑的调控失司，从而为出现情志异常奠定了物质基础。脑为髓海，如《医学入门·天地人物气候相应图》所说：“脑者髓之海，诸髓皆属于脑，故上至脑、下至尾，髓则肾主之。”指出脑为先天之精，也有赖于后天之精充养。五脏六腑之精充足，则肾精充盈；肾精充，则髓海充。髓海充盈，则脑功能正常。所以，神的存在，是以脏腑精气充足为物质基础。
3.2 发展因素——肝脾气机失司
脏腑气机紊乱是造成情志异常及相关脏腑功能失调的原因。升降出入是气运动的四种基本形式。《素问·六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”指出人体的生命活动依赖于气的运动。升已而降，降已而升。脾，居中央，调节四脏之气的升降运动，脾气升则肝肾之气升，胃气降则心肺之气降。脾胃精气失充，不仅影响食物的运化、水湿代谢，还导致脏气升降枢纽的功能失调。同时《灵枢·口问》说：“上气不足，脑为之不满。”脾胃精气失充导致气血生化不足、升降失司、后天精气不能上注于脑及水液运化异常、痰浊内生、蒙蔽清窍，进而出现迟钝、无思。脾胃调节脏气的升降有赖于肝主疏泄的功能。肝主疏泄，畅达气机，保证脾气升、胃气降的运动有序稳定进行。肝藏血，可濡养肝气，维持肝气的调和，从而保证肝疏泄功能的正常运转。肝精气失充，导致疏泄功能失调，易导致肝气郁滞或肝升太过，肝气郁滞则抑郁不乐，肝升太过则急躁易怒、多动。故脾胃功能调和，则气血生化有源。肝功能调和，则气机调畅。正常情志产生的物质基础为气血调和、气机舒畅。
4 现代医家对自闭症与情志关系的认识
严愉芬[21]认为自闭症属于具有情志异常表现的病证。与心、肾、肝、脾有关，其中与脾肾关系最为密切。运用温胆汤加茯苓、石菖蒲、益智仁以健脾燥湿化痰，理气开窍宁神。唐为勇[22]认为自闭症是心、脑、肾共同病变的结果，治疗上重视情志辩证，其临床分为抑郁型和狂躁型两类，以健脾滋肾、养心安神和滋水涵木、平肝息风为治疗之法。王素梅[23]在治疗自闭症时提出扶土抑木之法，认为以健脾为本，祛痰为标。
5结语
综上所述，自闭症与情志关系密切。自闭症属于异常情志表现的病证。故自闭症关键在于脑中精气失充，失充则脑通过经络“内属脏腑，外络肢节”具体操控外在肢体运动和调节内在脏腑功能减弱，导致肝主疏泄、中焦脾胃气机升降功能失调，影响后天水谷精华难以上注于清窍，进一步加重自闭症异常情志的程度。故认为脑中精气失充是始动因素，肝脾气机调畅失司是促进异常情志发展的因素。在治疗上是否可以考虑从健脾益气、疏肝理气着手，达到补养后天之精气的目的，以此调整脑中精气失充，改善异常情志的发生发展，从而改善患儿社会适应和交往能力。以此为临床治疗自闭症提供思路。
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