舌针结合“颅底七穴”治疗缺血性脑卒中后吞咽困难疗效观察

　　肖潇1   王祖红2  李丽2  栾莎2  杨月1 李童童1  王祖红2

　　（1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.昆明市中医医院，云南 昆明 650011）

　（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文三等奖）

　　[摘要]  目的：观察舌针结合“颅底七穴”治疗缺血性脑卒中后吞咽困难的临床疗效。方法：将72例符合纳入标准的患者随机分为试验组和对照组，每组36例。试验组采用舌针结合“颅底七穴”治疗，对照组予常规针刺治疗。两组均每日治疗1次，连续针刺6天后休息1天，7天为一疗程，共治疗2个疗程。治疗前后均以洼田吞咽能力评定法、吞咽困难分级量表和SSA评分进行疗效观察。结果：治疗后，两组患者洼田吞咽能力评定法分级、吞咽困难分级量表评分、SSA评分均较前改善（均P＜0.01），且试验组各项指标均优于对照组（均P＜0.05）；试验组显效率为69.4%，显著高于对照组的33.3%（P＜0.01）。结论：舌针结合“颅底七穴”可显著改善缺血性脑卒中后吞咽困难。

　　[关键词]  舌针；颅底七穴；缺血性脑卒中后吞咽困难

　　缺血性脑卒中后吞咽困难，是指缺血性脑卒中发生后所造成的吞咽困难、饮水呛咳等一系列症状，主要由相关吞咽神经、器官功能缺损引起。有研究表明，在患有缺血性脑卒中的群体中，吞咽障碍的发生率高达51%～73%，几乎一半以上患者均会出现程度轻重不一的吞咽功能失常，误吸的发生率也甚至达到了34%；伴有重度吞咽困难的患者，可由于进食或饮水不当引发吸入性肺炎，严重时或可导致死亡[1-2]。缺血性脑卒中后吞咽困难不仅阻碍患者卒中后各项生理功能的恢复，对其日常生活起居带来极大不便，同时给予患者一定的心理压力，还对其日顺利后融入家庭与社会造成了严重的心理负担。近年来，中医针刺疗法用于治疗缺血性脑卒中后吞咽困难凸显了较大优势，尤其是多种针法联用，对中、重度吞咽困难患者疗效尤为显著[3]。故本研究运用舌针结合“颅底七穴”治疗缺血性脑卒中后吞咽困难，同时与常规针刺对照，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　将2018年10月～2019年12月在昆明市中医医院针灸科及康复科住院治疗且符合纳入标准的72例患者随机分为试验组和对照组，两组患者的一般资料比较显示差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性（见表1）。

　　表1  两组缺血性脑卒中后吞咽困难患者一般资料比较

　　1.2 诊断标准

　　1.2.1 西医诊断标准

　　①参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]中缺血性脑卒中诊断标准；②2010年苏格兰学院指南工作组颁布的脑卒中后吞咽困难的诊断标准[5]。

　　1.2.2 中医诊断标准

　　参照《中风病中医诊断疗效评定标准》[6]，并以吞咽困难、饮水即呛等表现为诊断要点。

　　1.3 纳入标准

　　①符合诊断标准，所有患者均由MRI/CT明确缺血性脑卒中诊断；②年龄40～75岁，发病2周～6个月（恢复期）；③意识清晰，生命体征平稳，病情基本稳定，无明显认知障碍、记忆障碍、言语功能障碍；④自愿参加该临床观察，已对研究内容知情，并规范签署同意书；⑤由洼田饮水试验认定吞咽功能情况，分级≥2级，且＜5级；⑥自愿接受针刺治疗，积极配合全疗程观察和疗效评定，依从性较好。

　　1.4 排除标准

　　①中风病中脏腑者；②脑缺血短暂发作，神经功能可恢复者；③合并自身免疫系统疾病、精神病、癌症者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤对酒精、碘酒、金属等过敏的过敏体质者；⑥严重晕针以及针刺禁忌症者；⑦同时接受其他治疗，可能对疗效观察造成干扰者；⑧与研究病种相关的其他需要排除的因素。

　　1.5 中止与剔除标准

　　①不配合随机入组者；②不能持续配合治疗、完成全部指标观察、依从性较差者；③治疗不满1疗程者；④出现严重并发症及不良事件者；⑤因为各种原因失访者。

　　2 治疗方法

　　2.1 基础治疗

　　两组患者进行同样的内科治疗，针对高血脂、高血压、糖尿病等基础疾病进行积极治疗，做好卒中二级预防工作，同时予营养脑神经、改善循环、抗血小板凝集等对症处理。

　　2.2 试验组

　　取穴：

　　（1）主穴：

　　①舌针：参照《管氏特殊针法集萃》[7]舌穴图，取心穴、脾穴、肾穴、肝穴、聚泉、上焦穴、咽喉穴、海泉、舌柱、中矩、金津、玉液；②“颅底七穴”：取双侧风池、完骨、天柱及哑门。

　　（2）随症取穴：参照“十三五”教材《针灸治疗学》[8]假性延髓麻痹章节，伴偏瘫配悬钟、阳陵泉、足三里、环跳、后溪、合谷、外关、曲池、肩髃；强哭强笑配百会、印堂、水沟；中枢性尿失禁配百会、四神聪；痰多配丰隆、中脘。

　　操作：先行舌针治疗，上述舌穴交替选择，每次取3～4穴，选用华伦牌0.25×40mm毫针。针前予口灵复方茶多酚含漱液清洁患者口腔，取坐位。舌面穴位，嘱患者伸出舌（若无法完成，由术者持无菌纱块向外轻轻拉出），分别在舌穴上浅刺后拇食指前后均匀捻转10次，进针深度一般约为1～3 mm，切勿太深。舌底穴位，嘱患者卷舌抵上齿（若无法完成，同样由术者辅助其完成），以毫针点刺。提前告知患者，针刺舌穴可能有少量出血，以减轻其心理负担。整个操作要求快速流畅力量均匀适中，以免引起不适。待舌针操作完毕，常规消毒“颅底七穴”。完骨进针1寸，针尖向鼻尖；风池朝向对侧眼睛针刺，深度为1.2寸；天柱垂直进针1寸。以上穴位保持120次/min的频率行针2min。针刺哑门穴时针尖略向下，垂直进针，深约0.5～1.2寸，提插3次。各穴位行手法操作后留针30min[9]。随症取穴操作参照“十三五”教材《针灸治疗学》[8]假性延髓麻痹章节。

　　2.3 对照组

　　取穴：

　　（1）主穴：参照“十三五”教材《针灸治疗学》[8]假性延髓麻痹的治疗方案，取完骨、风池、廉泉、通里、合谷、照海、太冲、金津、玉液。

　　（2）随症取穴：同试验组。

　　操作：参照“十三五”教材《针灸治疗学》[8]，随症取穴操作同试验组。

　　2.4 疗程

　　1周为1个疗程，每周连续治疗6天，两组均观察2个疗程。

　　3 疗效观察

　　3.1 疗效观察指标

　　（1）洼田吞咽能力评定法[10]

　　该评定法共分为6级，吞咽困难越显著评级越低，达到6级时视为吞咽功能正常。以可能减少患者误吸风险的条件作为分类标准，例如：进食种类、帮助的人、进食方法与时机，来评定各类吞咽困难患者所需的不同帮助。

　　（2）吞咽困难分级量表[11]

　　藤岛一郎以患者进食能力和是否需要静脉营养支持为切入点，把吞咽障碍细化成十个等级，并向各类患者提供相应康复方法选择的指导。

　　（3）标准吞咽功能评价量表（SSA）[12]

　　由Ellul等人提出，不仅可以评定卒中后吞咽困难的程度，对误吸的筛查也有重要作用。该量表主要评价以下三个部分：神经反射与肌肉运动功能、饮水时和饮水后的吞咽情况，以及误吸的存在与否。合计最高46分，最低18分，得分越少提示吞咽障碍出现越少。

　　3.2 疗效评定标准

　　选用洼田饮水试验[13]进行疗效评估：

　　痊愈：摄食、吞咽能力正常，饮水无呛咳，洼田饮水试验达1级；

　　显效：能基本上经口进食，饮水偶有呛咳，洼田饮水试验达2级或治疗后提高3级；

　　有效：能部分经口进食，饮水呛咳，洼田饮水试验达3级，或治疗后提高2级；

　　无效：治疗后病情无明显变化。

　　3.3 统计学处理

　　采用SPSS 25.0软件进行数据统计分析。计量资料，符合正态分布及方差齐性者，采用t检验或方差分析，以均数±标准差（±s）表示。计数资料，采用2检验。等级资料，采用秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义，P＜0.01差异具有高度统计学意义。

　　3.4 治疗结果

　　（1）两组患者治疗前后洼田吞咽能力评定法分级比较（见表2）

　　表2  两组缺血性脑卒中后吞咽困难患者治疗前后洼田吞咽能力评定法分级比较

 

　　表2示，两组治疗前洼田吞咽能力评定法分级比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，两组洼田吞咽能力评定法分级与治疗前比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01），提示经治两组患者吞咽能力均较前提高，且试验组优于对照组（P＜0.05）。

　　（2）两组患者治疗前后吞咽困难分级量表评分比较（见表3）

　　表3  两组缺血性脑卒中后吞咽困难患者治疗前后吞咽困难分级量表评分比较（±s，分）

　　组别 例数 治疗前 治疗后

　　试验组 36 5.33±1.17 7.14±1.851）2）

　　对照组 36 5.39±1.34 6.25±1.631）

　　注：与本组治疗前比较，1）P＜0.01；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05。

　　表3示，两组治疗前吞咽困难分级比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，两组吞咽困难分级量表评分均优于治疗前（均P＜0.01），且试验组优于对照组（P＜0.05）。

　　（3）两组患者治疗前后SSA量表评分比较（见表4）

　　表4  两组缺血性脑卒中后吞咽困难患者治疗前后SSA量表评分比较（±s，分）

　　组别 例数 治疗前 治疗后

　　试验组 36 30.50±4.44 23.86±5.001）2）

　　对照组 36 31.00±4.89 27.53±4.421）

　　注：与本组治疗前比较，1）P＜0.01；与对照组治疗后比较，2）P＜0.01。

　　表4示，两组治疗前SSA量表评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，两组SSA量表评分较各组治疗前均明显降低，差异具有统计学意义（均P＜0.01），说明治疗后两组患者吞咽困难情况均得到了有效改善，且试验组显著优于对照组（P＜0.01）。

　　（4）两组患者临床疗效比较（见表5）

　　表5  两组缺血性脑卒中后吞咽困难患者临床疗效比较

　　注：与对照组比较，1）P＜0.01。

　　表5示，试验组的舌针结合“颅底七穴”治疗显效率显著高于对照组的常规针刺治疗，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

　　4 讨论

　　近年来，缺血性脑卒中已经成为危害我国国民健康的首要疾病，常常造成患者肢体残疾、废用，且由其引发的吞咽困难甚至可能直接导致患者死亡[14-15]。卒中后吞咽困难的发生主要责之于舌咽部肌肉力量匮乏、相关神经反射延迟以及吞咽动作协作肌群的失调。在祖国传统医学领域，缺血性脑卒中后吞咽功能障碍可归属于中医“舌謇”、“舌喑”、“喑痱”等范畴[16]，即舌体转动迟钝、进食失控、言语失司。其病因病机为阴阳失合，气血逆乱，导致机窍失用，咽喉吞咽不利[17]，病在血脉而损及脑髓神机。

　　管氏舌针疗法是管正斋先生融合数十年临床经验与中医经典守正创新而得，是以《内经》舌与脏腑经络关系的论述为蓝本，将察舌与四诊结合，通过辨脏腑经脉，取舌体相应穴位针刺，从而实现治病防病的特殊针法[18]。舌为心苗，又为脾之外候，通过经脉循行、气血灌注直接抑或间接关联各脏腑，尤其与心、脾、肾三脏关系密切。通过针刺舌体上与之相关的穴位，从而刺激相连的经脉甚或脏腑，以实现调畅气血、开窍启闭的目的，同时有利于滋养舌体血络，畅通舌部经脉，促进舌及咽部的功能恢复。

　　“颅底七穴”，是陈枫教授在1996年首次公开提出的概念[9]，包括双侧风池、完骨、天柱及哑门，是对局部取穴继承和凝练后形成的一组经验效穴。风池穴位居头项，是阳维脉与少阳脉交会穴，可使周身阳气调达；且沿喉咙后循行的厥阴脉又与其所属少阳脉相表里，同口咽部密切相关。《针灸图翼》曰：“风池治中风不语，汤水不能入口”，因此针刺风池能够实现通窍、涤痰、利咽之功。足太阳与足少阳脉交汇于完骨穴，其功效以利咽喉、醒神志、开脑窍见长。天柱穴属足太阳，位于项部，主治“头风，脑重”，其所属经脉的经筋又与舌本相结，故该穴具有通窍利咽的作用。哑门，任脉穴，《针灸大成》记载其“主舌急不语，重舌，……寒热风哑”。七个穴位合用，有助于醒脑、通窍、利咽。

　　现代研究认为，针灸能够刺激神经末梢感受器，有助于神经末梢感觉输入，同时促进受损舌咽神经的功能调节，从而有效恢大脑皮质及皮质下神经通路，调整脑皮质与网状结构的吞咽中枢，调节反射弧，增强患者吞咽反射[19-21]。“颅底七穴”所有定位都处于舌咽神经、迷走神经分布区域，并受到感觉纤维的支配，针刺该组穴位可增加颅底血流供应，有助于建立脑部缺血灶周围侧枝循环，促进血管新生，保护神经元，从而使舌咽部神经反射得到修复，重建吞咽反射弧有效恢复其功能[22-23]。两种方法结合使用，刺激舌咽部神经末梢的同时还可增加脑组织局部缺血灶血流量，双管齐下可有效改善患者吞咽功能。

　　本研究结果表明，舌针结合“颅底七穴”与常规针刺均能有效改善缺血性脑卒中后患者吞咽困难情况。试验组总有效率88.9%，优于对照组的77.8%，且各项指标好转程度均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。提示舌针结合“颅底七穴”在治疗缺血性脑卒中后吞咽困难时，较常规针刺更具临床疗效，对患者日后进一步康复及生活质量的提高给予了较大支持，为临床治疗缺血性脑卒中后吞咽困难提供了一种新的联合针刺方法，丰富了治疗手段。

　　参考文献

　　[1]张菡,姜有君,魏清琳,等.体针加点刺金津、玉液治疗中风后吞咽困难疗效观察[J].中国针灸,2013,33(S1):11-13.

　　[2]陈滟,刘虹,黄杰,等.经皮电刺激治疗双侧延髓腹侧梗死致严重吞咽困难1例报告[J].中国康复医学杂志,2015,30(11):1176-1178.

　　[3]周震,张玉莲,袁河,等.头体针结合治疗中风后吞咽障碍60例临床观察研究[J].时珍国医国药,2013,24(9):2160-2162.

　　[4]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志:2015,4(48):246-257.

　　[5]Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN.Management of patients with Stroke part III:Identification and management of Dysphagia[J].2004.

　　[6]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1996,19(1):55-56.

　　[7]管遵惠,管傲然,管薇薇.管氏特殊针法集萃[M].北京:中国中医药出版社,2014:110-112.

　　[8]高树中,杨骏.针灸治疗学[M].北京:中国中医药出版社,2016:39.

　　[9]陈利国.针刺治疗震颤麻痹40例临床观察[J].中医杂志,1996,(4):216-217.

　　[10]洼田俊夫,三岛博信.脑血管障害における麻庳性咽下障害[J].总合リハ,1982,10:271-276.

　　[11]藤岛一郎.脑卒中的摄食咽下障碍[M].东京:医齿药出版株式会社,1999:87.

　　[12]Ellul J,Barer D.On behalf of ESDB/COSTAR collaborative dysphagia Study.Interobserver reliability of a Standardized Swallowing Assessment(SSA)[J].Cerebrovas Dis,1996,6(S2):152-153.

　　[13]大西幸子,孙启良.摄食、吞咽障碍康复实用技术[M].北京:中国医药科学技术出版社,2000:43.

　　[14]Li J,Wang L,Chao B,et al.Prevalence of stroke in China:an epidemiological study based on the National Stroke Screening Survey[J].Lancet,2015,386(1):S49.

　　[15]国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程委员会.脑卒中筛查与预防技术规范[J].中国医学前沿杂志电子版,2013,5(9):44-50.

　　[16]中国中医科学院,中国针灸学会.中医循证临床实践指南:针灸[M].北京:中国中医药出版社,2011:126.

　　[17]纪翠霞,刘龙民.中风后吞咽障碍的中医治疗概况[J].中国中医急症,2019,28(4):747-752.

　　[18]管遵惠,管傲然,管薇薇,等.管氏特殊针法集萃[M].北京:中国中医药出版社,2014:85.

　　[19]CECH TR,STEITZ JA.The noncoding RNA revolution-trashing old rules to forge new ones[J].Cell,2014,157(1):77-94.

　　[20]孙介光,孙雪然.舌针疗法[J].中国针灸,2010,30(04):347-348.

　　[21]王晔,刘乃红,王锐,等.EphrinB2在大鼠短暂性前脑缺血再灌注后对海马神经元的保护作用[J].中西医结合心脑血管病杂志,2014,12(03):348-350.

　　[22]姜斌.环颈七针治疗假性延髓麻痹的临床研究[J].现代中西医结合杂志,2009,18(9):975-976,983.

　　[23]李敏,孙建华,陆军伟,等.项五针治疗中风后延髓麻痹吞咽困难疗效观察[J].中国针灸,2009,29(11):873-875.