从误诊病例浅谈中医临床诊疗思维(2)

　　教训二：过分自信，忽略常规检查。临床工作中，部分临床经验相对丰富的医生，过分相信自己的临床判断，而忽略基本的常规检查，造成误诊。

　　病例：xxx，女，36岁。因“阴道不规则流血40余日”就诊。经询问病史，患者自诉到我院就诊前曾在某县医院妇产科就诊，接诊医生系该医院退休后返聘的老医生，未经任何相关检查，诊断为“功能性子宫出血”，并先后行“刮宫术”三次，而未止血。查体：宫颈举痛、后穹窿穿刺出不凝血液。经完善相关检查，血常规示：尿妊娠试验：阳性(+);盆腔及妇科彩超检查示：①左侧附件区包块;②盆腔积液;③子宫大小约9.5×6.0×5.0cm。诊断为“宫外孕”。完善相关准备后行剖腹探查术，术中证实左侧输卵管妊娠流产型，伞部仍见活动性出血。行左侧输卵管部分切除术，术后经预防感染、对症治疗而治愈。

　　对生育年龄的已婚妇女，如发生子宫出血，应首先考虑异常妊娠，如流产、宫外孕、等。本病例，教训在于该妇产科老医生过分相信自己的临床“经验”，而忽略基本的常规检查，作出主观臆断而造成误诊。

　　教训三：定式思维，把自己框死书本知识中。变得懒于思考，不善于综合分析。年轻医生需要的是认真、仔细、全面问病史，体格检查和形成自己的临床思维。

　　病例：xxx，男，48岁。因“腹胀、腹痛三天”入院。入院时症见，腹胀、腹痛呈阵发性发作，偶有恶心、呕吐，三日未解大便，肛门排气减少，口干，小便少，无发怕冷，无尿频、尿急、尿痛。否认既往有特殊病史及手术史。入院前曾在当地卫生所按“肠胃炎”治疗无效。查体：T37.3℃ P86次/分 R21次/分 BP100/76mmHg。精神差，脱水貌，舌质红、苔厚腻、脉弦数。全腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波;触诊腹肌稍紧张，压痛、反跳痛不明显;叩诊腹部仅剑突下呈鼓音，其余全部呈浊音，但无移动性浊音;听诊肠鸣音弱，约1-2次/分，未闻及气过水声。血常规示：正常;尿常规示：酮体++;立位腹部平片示：①腹部未见穿孔表现;②腹部未见肠梗阻表现(无气液平面);腹部彩超报告：肠梗阻声像。入院后，经完善相关检查后，按“腹痛待诊(观察肠梗阻)”给禁饮食、预防感染、对症治疗。

　　入院后次日查房，患者诉腹胀、腹痛无明显缓解，仍偶有恶心，无呕吐，未解大便，肛门排气减少，口干，小便少。查体体征无明显变化。再次复查立位腹部平片未见肠梗阻表现(无气液平面);腹部彩超报告：肠梗阻声像。按肠梗阻治疗，给留置胃管以行胃肠减压，其余治疗不变。留置胃管过程中，呕吐出大约1500毫升粪便样液体。次日查房，24小时内胃管引出草绿色液体约1500毫升，患者腹痛、腹胀明显缓解。留置胃管二天后患者无明显腹胀、腹痛症状，无恶心、呕吐，解稀大便多次，总量约1500毫升。再次复查立位腹部平片未见肠梗阻表现(无气液平面);腹部彩超报告：无明显肠梗阻声像。继续调理二日后，患者治愈出院。

　　腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气、肠型、肠鸣音亢进、气过水声是诊断肠梗阻的依据。最后，X线检查可以证实临床诊断。因此，详细地询问病史发展过程，系统地体格检查极为重要。该病例的教训在于，我们在临床诊疗过程中过于拘泥于教科书上的诊断依据“X线检查可以证实临床诊断”，而未结合患者病史、临床症状、体征及相关检查系统分析，忽略彩超报告，从而造成误诊。