李庆睿1，李晨曦2，林煦垚2，王明凯3，周丽4，叶濮乐2，吴林2，李华2，秦国政5
（1航天中心医院，北京 100049；2云南中医药大学第一临床医学院，云南 昆明 650500；3临沧市中医医院，云南 临沧 677099；4昆明市中医医院，云南 昆明 650500；5云南省中医医院/云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021）
免疫性不育是指结婚1年以上的夫妻，性生活正常且未采取避孕措施，女方生育能力、男方性功能均正常，由于男方血清或精浆中抗精子抗体(antisperm a-ntibodies,AsAb)阳性而导致不育的一种常见的男科疾病[1]，在世界卫生组织关于男性不育诊疗指南中被明确列出。原因不明的不育夫妇中，免疫性因素所致者约占10%，约有6%~10%的不育症患者血清或精浆中AsAb呈阳性[2]。近年来，随着环境污染加重、生活节奏加快，免疫性不育的患者在临床上越来越多见，尤其是在女方发生过多次胎停的夫妇中，免疫性因素往往容易被忽视，使治疗变得困难。西医治疗本病多使用抗生素或激素类药物，但临床疗效欠佳。
秦国政教授是云岭名医，从事中医临床工作近40年，擅长诊治不育症、性功能障碍、前列腺炎等男科疾病，在治疗免疫性不育上有丰富的临床经验，认为“正气不足、邪实阻扰、阴精失束、阳动过亢”为其主要病机。因此，治疗上以“补通敛镇”为法，应用加味聚精助育汤治疗本病，临床疗效显著。兹将秦教授辨治免疫性不育的思路总结如下，以传承其学术思想。
1.病因病机
1.1正气不足
正常生理情况下，血睾屏障使精子抗原与免疫细胞互不接触，避免了自身免疫反应的发生。当血睾屏障由于感染、外伤、手术等原因遭到破坏时，精子外溢或被进入生殖道的巨噬细胞吞噬消化，其携带的精子抗原激发免疫反应，从而产生AsAb[3]。从中医角度来看，血睾屏障属男性精室的一部分，由肾所主，其完整性的保持，有赖于正气充盛以抗邪气之伤。《内经》云：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，多种导致血睾屏障损伤的因素，皆可视为邪气，邪气能伤及精室，全赖此处之正虚，若正气充盛，则精室不易被损伤。同时，免疫功能的稳定正常，也有赖于正气的充盛，免疫细胞对于精子抗原的过度反应，也与正气双向调节作用不足有关，故正气不足为本病最核心的病机。
1.2邪实阻扰
免疫性不育的患者，或因饮食偏嗜而酿生湿热，或因房事不洁而感染浊毒，或因久坐跌扑而气滞血瘀，这些病理产物成为有形实邪，阻滞精窍、扰动精室，有一处不通便有一处破漏，有一分邪扰便有一疡难愈。内生或外感的邪实阻扰精室的窍道膜系，致其溃破而失去完整性，从而使生殖之精不循其道，离道而出，出则失其常而被机体免疫系统所攻击，从而产生AsAb，导致免疫性不育的发生。故邪实阻扰为本病不可忽视的病机。
1.3阴精失束
《内经》云：“阳化气，阴成形”，人一身之骨髓皮肉、脏腑血脉，皆是阴精所化形，源同而形态异，精室亦是如此。正常情况下，人体具有自愈修复功能，内外之损伤皆可由“借阳气推动重新布散化形的阴精”修补。免疫性不育的发生在于AsAb无法转阴，也就是血睾屏障的破损因为无法修复而持续存在，其根本就在于阴精失束。阴精的不充与耗散，导致其无力补损，收束阴精使其聚于受损的血睾屏障，方可补漏止遗，恢复血睾屏障的正常功能，从而使AsAb转阴。故阴精失束为本病久治不愈的重要病机。
1.4阳动过亢
《内经》云：“阳动阴静”，生殖之精本属阴，静而不动，其动性全赖阳气之资，但当阳动过亢时，生殖之精则会运动异常而生“异动”。“异动”之生，一则迫使生殖之精妄行而离其本道，循其本道之精才能发挥其作用，离其本道之精则化为邪气引起损伤，其理同“离经之血即为瘀血”，二则阳动不止则阴动难停，生殖之精会持续漏出，不断刺激损伤之处，亢阳驱使阴精，阴精难以聚束，则无以补漏，引起损伤难以愈合或虽愈而易再伤。故阳动过亢为本病难愈易复发的关键病机。
2.“补通敛镇法”的应用
“加味聚精助育汤”是秦教授应用“补通敛镇法”论治免疫性不育的经验方，是在其治疗弱精子不育症经验方聚精助育汤的基础上，加用四味分别着力体现补、通、敛、镇四法的专药而成，治疗时根据患者实际情况灵活调整药量，临床疗效显著。
2.1补法充正
充盛的正气一能维持血睾屏障的结构完整和功能正常；二能抗御邪气而使血睾屏障不伤；三能使血睾屏障伤而不重，溃而易收。欲使正充必用补，故补法是治疗本病最根本、最重要的方法，是诸法之首。
正气的来源主要是五脏精气，五脏精气以先后二天精气为本。肾蕴元阴元阳是一身阴阳之根本，脾化生气血是所有气血之总源。故以补法充正，主要是培补脾肾，兼顾肺与肝：聚精助育汤中生炙黄芪、炙黄精与太子参培土生金，补脾益肺；生熟地、枸杞子、制首乌补肾填精，育阴培元；菟丝子、川续断、沙苑子温肾暖精，补阳化气；以三组共计十一味药共奏补脾益肾、阴阳并补之功。在此基础上，专加一味仙鹤草，取其补虚收敛之力，以补法止遗漏之能，与前药协同增效。
现代药理研究发现：黄精与仙鹤草具有抗炎作用[4-5]。枸杞子与菟丝子可促进生殖损伤的修复[6-7] 。黄芪有助于改善精子活力及活率[8]。川续断有很强的抗氧化作用[9]。太子参具有一定的氧化应激保护作用[10]。
张芳等认为正气不足是男性免疫性不育发病之根本[11]；常德贵、徐福松均认为本病治应补益肝肾[12-13]。综各医家之言，进一步明确了以补法为主法和常法治疗本病，最为关键。
2.2通法散邪
邪实阻扰，散之则消，通法之用，当随补法而施，借正盛之势给邪实以出路，即是化精瘀、血瘀、水瘀、痰瘀。久瘀得通，则气血水精之运行得畅，无阻则无损，无碍则无漏。聚精助育汤中鸡血藤、益母草、丹参共助通行精血与津液，既能以通行之力驱邪外出，又使补而不滞，让补法发挥其最大作用。在此基础上，专加一味威灵仙，威灵仙别名“能消”，消风湿痰水俱佳，又主入膀胱经，力专于下，合本病之病位。尤在病久难愈，瘀久成结之时，加入威灵仙则更彰通法之真义。
现代药理研究发现：鸡血藤与益母草能改善血液循环[14-15]；丹参与威灵仙具有抗炎作用[16-17]。
2.3敛法束阴
敛法所立，主要是为了收束阴精。一则，补法所培之阴，得敛束方可凝为“化形真阴”，阴液得以化形，才具有填补缺损溃口的作用；二则，阴液的消耗随生命活动的进行而不止不休，如果阴液的消耗超过了其补充，则无所余以达补缺之能，敛束能减少真阴之耗散，使补法更易取效；三则，阴精具有流动滑利之性，欲使其聚而凝练，非敛束而不能，故阴精得敛束则能聚，聚而方能补损，补损方能复旧，从而恢复血睾屏障正常的生理功能。敛法所用专药为乌梅，其味酸涩甚而性平无偏，既可达收敛之效，又不会因寒热过偏而害生殖之精。
2.4镇法潜阳
镇法之用，专可潜镇过亢之阳，定生殖之精之“异动”，既能使补缺之阴精不被亢阳所扰，防其不固，与敛法呼应；又能消弥生殖之精妄行之动力，使其循精道而行，防止本病愈而再发。镇法所用专药为珍珠母，珍珠母质沉重得水之阴寒，能潜阳、定惊、安乱，入心、肝二经总镇一身之亢阳，又因味咸可助肾中元阳入于元阴，复“龙火”之本位，使其不因失位而扰动生殖之精。
3.验案举隅
患者王某，男，33岁，农民，2019年03月17日来我院首诊，因“婚后5年未避孕未育”就诊，其妻生殖系统检查未见异常。患者平素嗜烟、酒，房事后腰酸，易感冒，纳可眠差，小便可，大便溏。舌质黯红边有齿痕、苔腻，脉弦滑。精液常规检查：未见明显异常。AsAb检查：精浆AsAb阴性，血清AsAb阳性。前列腺液检查未见明显异常。支原体、衣原体检查均为阴性。既往史：既往体健。诊断为：免疫性不育；证属脾肾两虚、湿瘀互结。予加味聚精助育汤，药用：生炙黄芪、珍珠母、枸杞子、太子参、鸡血藤、丹参、仙鹤草、菟丝子、威灵仙、沙苑子各30g，生熟地、制首乌、益母草、川续断各15g，乌梅、炙黄精各10g。共计14付，每日1付，每付3次，水煎服，三餐后半小时服。嘱其服药期间忌烟、酒。14天后复诊。
二诊：2019年03月31日，病史同前，药后无不适。现房事后腰酸稍改善，纳可眠差，小便可，大便溏。舌脉同前。前方基础上珍珠母加至40g，余皆同前，予14付继服，煎服方法同上。
三诊：2019年04月14日，病史同前，药后无不适。现房事后无腰酸，纳可，眠较前改善，小便可，大便较前成型。舌脉同前。血清AsAb检查：阳性。嘱其继服前方14付，煎服方法同上。
四诊：2019年04月28日，病史同前，药后无不适，纳眠可，二便调。舌红苔薄白，脉弦。嘱其继服前方14付，煎服方法同上。
五诊：2019年05月12日，病史同前，药后无不适，纳眠可，二便调。舌淡红苔薄白，脉弦。血清AsAb检查：阴性。嘱其继服前方7付，煎服方法同上。随访至次年11月，已育1健康男婴。
按：张介宾认为“酒性淫热，非惟乱性，亦且乱精。精为酒乱，则湿热其半、真精其半耳”，说明酗酒易酿生湿热损害男性生殖系统；而香烟的长期大量吸入，则会导致火、热、燥、浊、秽等邪气聚而酿毒，津血伤而痰瘀生。本案患者平素嗜烟、酒，导致湿热痰瘀聚结而阻扰精道、伤其正气、燥热灼阴、阴伤阳亢，故患者除血清AsAb阳性外，还兼见房事后腰酸、易感冒、眠差、便溏，舌脉表现亦与证机相合。故治疗时以补通敛镇为法，在聚精助育汤基础上加用4味专药，并根据患者眠差之难愈增加珍珠母的用量，取其安神之效，使得全方药虽不甚多而主次症兼顾，患者服药4周，AsAb虽未转阴，但诸症均有明显改善，故守方继服，说明在明确病机的前提下，施以恰当治法待其显效需要足够的耐心与信心。而当患者服药8周，抗体转阴，诸症皆消时，嘱其再进7剂巩固疗效，则可防其复发。本案中，患者戒烟、酒是釜底抽薪、永绝后患、断其病因之举，与药物治疗同样重要，在治疗免疫性不育乃至其他类型的不育症之时，都应尤为重视。
4.小结
秦教授认为“正气不足、邪实阻扰、阴精失束、阳动过亢”为免疫性不育的主要病机。因此，治疗上以“补通敛镇”为法，选用“仙鹤草、威灵仙、乌梅、珍珠母”四味专药加入聚精助育汤，既使补、通、敛、镇四种治法环环相扣、彼此呼应，又兼顾到不选用大寒大热之药以防其损伤不耐寒热的生殖之精，可谓是用药得当、组方精良，临床疗效显著，值得推广。
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