刘亮先，王祖红 1，王玲玲3，郭春艳1，李丽1，袁自水1，刘蕾1，朱勉生
(1.昆明市中医医院，昆明 650011；2.巴黎时空针灸研究院，巴黎 75013；3.云南中医药大学，昆明 650500)
摘要 目的:观察时空针灸灵龟八法治疗心肾不交型顽固性失眠患者的临床疗效。方法:将就诊于我院针灸科门诊的72例心肾不交型顽固性失眠患者随机分为治疗组和对照组，每组36例。治疗组采用时空针灸灵龟八法治疗，对照组采用常规针刺治疗。两组均隔日治疗1次，每周接受3次治疗，4 周为1疗程，共治疗12次。于治疗前、治疗2周后、治疗4周后、治疗结束1月后随访观察两组PSQI、ISI、SDS表和SAS表的评分差异。结果:治疗4周后治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论:时空针灸灵龟八法对于心肾不交型顽固性失眠患者有治疗作用，能提高患者的睡眠质量，能减轻失眠严重的程度，能缓解抑郁、焦虑症状，提高顽固性失眠患者的生活质量。
关键词 时空针灸；灵龟八法；心肾不交型；顽固性失眠；临床疗效
基金项目 昆明市卫生科技人才培养项目暨“十百千”工程培养项目（项目标号：2018-SW（后备）-66）；朱勉生全国名老中医药专家传承工作室项目[国中医药人教发(2016)42号]
失眠，在中医学称“不寐”，在《黄帝内经》中称“不得卧”、“目不暝”，是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证[1]，常表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐，严重影响正常生活。失眠属于睡眠障碍性疾病，对患者身心健康以及生活质量影响较大。顽固性失眠相比继发性失眠，其临床治疗难度更高，多数患者病因多与心理因素存在联系，以入睡困难、维持睡眠困难、白天疲倦感强等症状为主，患者越想尽快入睡越难入睡，导致心理负担加重，引起焦虑、情绪不稳定等，加剧失眠症状，形成恶性循环[2]。针对不寐的治疗，现代医学多采用苯二氮䓬类药物和非苯二氮䓬类药物，疗效虽较明显，且小剂量口服没有严重的毒副作用，但长期服用可引起药物依赖，同时可导致耐药性发生，疗效会越来越差，常需不断加量，不良反应也将随之增加，如记忆力减退、呼吸抑制、头晕等[3]。基于以上情况，如何有效治疗不寐，寻找一种更安全的治疗方案，是人们关注的问题。而中医针灸就是治疗不寐的一个有效手段，结合本科针灸的发展特色，采用时空针灸灵龟八法治疗心肾不交型顽固性失眠患者，疗效显著，现将结果报道如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
将2018年12月至2020年12月昆明市中医医院针灸科门诊72例心肾不交型顽固性失眠患者，采用随机数字表法按照就诊顺序分为治疗组和对照组,每组36例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。详见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 病例选择标准
1.2.1西医诊断标准：综合参考美国精神病学会的《精神障碍诊断及统计手册（第五版）》(DSM-5)[4]和中华医学会精神科学会制定的《中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD-3）》[5]的顽固性失眠诊断标准。
1.2.2中医辨证分型标准
参考《中医病证诊断疗效标准》[6]，将心肾不交型顽固性失眠患者的主要症状列为：夜难入寐，甚则彻夜不眠，心中烦乱，头晕耳鸣，潮热盗汗，男子梦遗阳痿，女子月经不调，健忘，口舌生疮，大便干结，舌尖红少苔，脉细。
1.2.3纳入标准
1.2.3.1符合顽固性性失眠诊断标准，睡眠困难每周≥4晚，持续存在≥6月；
1.2.3.2匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)评分≥15分[7]；
1.2.3.3 18岁≤年龄≤70岁；
1.2.3.4患者有一定的文字阅读理解能力，能配合完成研究中所涉及的量表评定；
1.2.3.5患者对本研究内容知情，并签署知情同意书；
1.2.3.6参与本研究前2周内未接受其他失眠治疗。
1.3排除标准
1.3.1全身性疾病如疼痛、发热、咳嗽、手术等，以及外界环境干扰因素引起者；
1.3.2有严重精神障碍类疾病患者；
1.3.3合并心血管、脑、肺、肝、肾等严重原发性疾病者；
1.3.4合并有乙肝、结核等传染病者；
1.3.5滥用精神类药物、酗酒者；
1.3.6备孕、妊娠或哺乳期妇女；
1.3.7针刺部位有炎症或发生伤口感染者；
1.3.8目前正在参加其他临床研究，可能干扰本试验结果者。
1.4退出标准
1.4.1试验过程中因交通花费时间、出国等自然原因退出者；
1.4.2试验期间依从性差而自行退出者；
1.4.3试验过程中因不良反应而退出者。
1.5中止标准
1.5.1试验治疗过程中出现无法耐受或者严重不良反应者；
1.5.2符合中止试验的要求，在试验过程中不愿意继续进行后续试验者；
1.5.3试验过程中出现病情突然或持续性恶化，需要其他紧急治疗者。
1.6剔除标准
1.6.1不符合纳入标准而被错误选择的患者；
1.6.2 量表填写不符合逻辑而出现矛盾者；
1.6.3 擅自服用影响疗效评价的药物或接受其他治疗方法者。
2.治疗方法
2.1治疗组
2.1.1取穴
2.1.1.1时间穴位：选择当地真太阳时为就诊时间或采用记忆时间，参照朱勉生教授专著《时空针灸学》中的《六十甲子日历表》[8]中“时空针灸灵龟八法”选取相应的时间穴位：申脉（1）、照海（2、5）、外关（3）、足临泣（4）、内关（6）、后溪（7）、公孙（8）、列缺（9）。（注：穴位后的数字是时间穴位对应的九宫宫位）
2.1.1.2空间穴位：有三组九宫穴组形成的基础穴组方（注：穴位上的数字是空间穴位对应的九宫序号，二四为肩、六八为足，左七右三，戴九履一，五居中央。如下图）：
针对心肾不交型辨证：
治法：交通心肾。
心肾不交者，加巨阙、京门。
操作：用补泻兼施法。
2.1.1.3 靶向穴位：安眠、大陵穴。
2.1.2针刺操作
2.1.2.1针具选择：选用苏州市华伦医疗用品有限公司生产的一次性无菌针灸针（规格：0.25×25mm、0.25×40mm）。
2.1.2.2消毒：医生手及针刺穴位常规消毒。
2.1.2.3进针顺序与体位：
先确定时间穴位（如照海5），男性则先刺左侧时间穴位（左照海），再刺右侧时间穴位（右照海）。女性则相反。空间穴位顺序按时间穴位所对应的九宫号（5）进入，先针颈背腰九宫穴位，依次按照此顺序针刺：⑤神道-⑥肾俞-⑦心俞-⑧肾俞-⑨大椎-①命名-②风池-③心俞-④风池，然后同理针刺头手九宫穴位、胸腹下肢九宫穴位。再针刺左右（巨阙、京门），最后针刺靶向穴位：左右（安眠、大陵穴）。
体位：进针时，嘱患者放松，仰卧选取时间穴位，再扶患者，使其呈半坐卧位，针刺颈腰背九宫穴位，针尖平刺，便于患者平卧时安全压针留针，再托扶患者平卧，再针刺头手九宫穴位和胸腹下肢九宫穴位，最后针刺辩证加穴、靶向穴位。
2.1.2.4进针：进针均应配合呼吸吐纳之法，嘱咐患者呼气时进针。注意腰背九宫穴位进针方向，针尖要平刺，针刺时针感顺其自然，不必强求酸麻胀重。
2.1.2.5留针：45分钟，期间不行针。
2.1.2.6出针及其顺序：先出时间穴位，再出空间穴位头手九宫穴和胸腹下肢九宫穴位，扶托患者使其半坐卧位，出腰背部穴位。最后出辩证加穴和靶向穴位。注意每个九宫穴组按照进针顺序出针。出针时用干棉签按压针孔，防止出血。
2.1.3治疗周期
隔日治疗1次，每周接受3次治疗，4 周为1疗程，共治疗12次。分别于治疗前、治疗2周后、治疗4周后、治疗结束1月后随访观察PSQI、ISI、SDS表和SAS表的评分差异。
2.2对照组：
2.2.1取穴[9]：
主穴：照海、申脉、神门、三阴交、安眠、四神聪。
配穴：心肾不交者加心俞、肾俞。
2.2.2 操作：泻申脉，补照海；背俞穴注意针刺的方向、角度和深度；余穴常规针刺。
2.2.3治疗周期：同时空针灸灵龟八法治疗组。
3.疗效观察
3.1观察指标
3.1.1 匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)评分：此表主要用于评价睡眠质量，包括主观入睡时间、睡眠维持时间、睡眠质量、睡眠效率、睡眠觉醒次数、觉醒后入睡时间、催眠药物、日间功能障碍计分，总分为0～21分，7～11分为轻度，12～16分为中度，17～21分为重度。得分越高,表示睡眠质量越差。
3.1.2 失眠严重程度指数量表（Insomnia Severity Index，ISI）评分：此表主要用于评价失眠程度，包含7项条目，每项条目分为0～4分共5级，总评分28分，评分越高、失眠越严重，其中，0～7分为无失眠、8～1 4分为轻度失眠、15～21分为中度失眠、22～28分为重度失眠。
3.1.3 抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）评分：此表用于评价抑郁症状的程度。本评定量表共有20个题目，分别列出了有些人可能会有的问题。本量表包含10道反向计分题。正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题按4、3、2、1计分。反向计分题号：2、5、6、11、12、14、16、17、18、20。指标为总分。将20个项目的各个得分相加，即得粗分。标准分等于粗分乘以1.25后的整数部分。总粗分的正常上限为41分，标准总分为53分。抑郁严重度=各条目累计分/80。结果：0.5以下者为无抑郁；0.5-0.59为轻微至轻度抑郁；0.6-0.69为中至重度；0.7以上为重度抑郁。
3.1.4 焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）评分：此表用于评价焦虑症状的程度。SAS采用4级评分,主要评定项目所定义的症状出现的频度,其标准为:“1”没有或很少时间；“2”小部分时间；“3”相当多的时间；“4”绝大部分或全部时间。(其中“1”“2”“3”“4”均指计分分数)。SAS的主要统计指标为总分。在由自评者评定结束后，将20个项目的各个得分相加即得，再乘以1.25以后取得整数部分，就得到标准分。也可以查“粗分标准分换算表”作相同的转换。标准分越高，症状越严重。
3.2疗效标准：参照《中药新药治疗失眠的临床研究指导原则》第1辑、陈婉珉等[10]临床研究制定,分为痊愈、显效、有效、无效4个等级。痊愈：患者治疗后睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间≥6h, 睡眠深沉，醒后精神充沛，且PSQI评分较治疗前减少≥75%；显效：患者睡眠明显好转, 睡眠深度增加，睡眠时间增加≥3 h, 且PSQI减少≥50%；有效：症状减轻，睡眠时间较治疗前增加＜3h, 且PSQI减少≥25%；无效：治疗后患者失眠相关临床症状未缓解甚至加重, 且PSQI减少＜25%。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。
3.3统计学处理
所有数据均采用SPSS24.0统计学软件进行分析。计量资料用均数±标准差(X±S)表示，符合正态分布采用t检验，不符合则采用秩和检验；非等级计数资料采用χ2检验，等级计数资料采用非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
4.结果
4.1 治疗前量表评分比较
表2治疗前两组组间各量表评分比较（分）
治疗组和对照组的PSQI、ISI、SDS、SAS组间比较采用两独立样本Mann-Whitney U秩和检验，P＞0.05，差异无统计学意义。
4.2 治疗2周后疗效分析
4.2.1 组内量表评分比较
表3 治疗2周后治疗组各量表评分前后比较（分）
治疗2周后，治疗组的PSQI、ISI、SDS、SAS评分均低于治疗前，PSQI、ISI、SDS、SAS 评分不服从正态分布，组内比较采用配对样本 wilcoxon秩和检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。
表4 治疗2周后对照组各量表评分前后比较（分）
治疗2周后，对照组的PSQI、ISI、SDS、SAS 评分均低于治疗前，PSQI、ISI、SDS、SAS 评分不服从正态分布，组内比较采用配对样本wilcoxon秩和检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。
4.2.2组间量表评分比较
表5 治疗2周后两组组间各量表评分比较（分）
治疗2周后，治疗组的PSQI、ISI、SDS、SAS评分均低于对照组。PSQI、ISI评分组间比较采用独立样本Mann-Whitney U秩和检验，P＞0.05，差异无统计学意义，SDS、SAS评分组间比较采用独立样本Mann-Whitney U秩和检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。
4.2.3 治疗2周后两组患者总体疗效比较
表6 治疗2周后两组患者总体疗效比较
治疗2周后两组患者总体疗效比较显示，无明显差异（P＞0.05），说明治疗组和对照组在总体疗效方面相当。
4.3治疗4周后疗效分析
4.3.1 组内量表评分比较
表7 治疗4周后治疗组各量表评分前后比较（分）
治疗4周后，治疗组的PSQI、ISI、SDS、SAS 评分均低于治疗前。PSQI、ISI、SDS、SAS评分不服从正态分布，组内比较采用配对样本wilcoxon秩和检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。
表8 治疗4周后对照组各量表评分前后比较（分）
治疗4周后对照组的PSQI、ISI、SDS、SAS评分均低于治疗前。PSQI、ISI、SDS、SAS评分不服从正态分布，组内比较采用配对样本wilcoxon秩和检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。
4.3.2 组间量表评分比较
表9 治疗4周后两组组间各量表评分比较（分）
治疗4周后，治疗组的PSQI、ISI、SDS、SAS评分均低于对照组。PSQI、ISI评分组间比较采用独立样本Mann-Whitney U秩和检验，P＞0.05，差异无统计学意义，SDS、SAS评分组间比较采用独立样本Mann-Whitney U秩和检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。
4.3.3 治疗4周后两组患者总体疗效比较
表10 治疗4周后两组患者总体疗效比较
治疗4周后两组患者总体疗效比较显示，有显著性差异（P＜0.05），说明治疗组优于对照组。
4.4治疗结束1月后随访疗效分析
4.4.1组内量表评分比较
表9 治疗1月后随访治疗组各量表评分前后比较（分）
治疗结束1月后，治疗组的PSQI、ISI、SDS、SAS评分均低于治疗前。PSQI、ISI、SDS、SAS评分不服从正态分布，组内比较采用配对样本 wilcoxon秩和检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。
表10 治疗1月后随访对照组各量表评分前后比较（分）
治疗结束1月后随访，对照组的PSQI、ISI、SDS、SAS评分均低于治疗前。PSQI、ISI、SDS、SAS评分不服从正态分布，组内比较采用配对样本wilcoxon秩和检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。
4.4.2组间量表评分比较
表11 治疗1月后随访两组组间各量表评分比较（分）
治疗结束1月后，治疗组的PSQI、ISI、SDS、SAS评分均低于对照组。PSQI、ISI评分组间比较采用独立样本Mann-Whitney U秩和检验，P＞0.05，差异无统计学意义，SDS、SAS评分组间比较采用独立样本Mann-Whitney U秩和检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。
5.讨论
失眠是临床常见病之一，虽不属于危重疾病，但妨碍人们正常生活、工作、学习和健康，顽固性的失眠，给病人带来长期的痛苦，甚至形成对安眠药物的依赖，而长期服用安眠药物又可引起医源性疾病。失眠的原因比较复杂，《灵枢·大惑论》：“卫气不得人于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”可见，阴阳失和是失眠的关键，阴阳和合，则能神安心定而眠。而失眠随着生活节奏的加快及生活压力的加大，失眠患者越来越多，人们急需治疗失眠，尤其是顽固性失眠的有效方法。针灸具有操作简便、价格低廉、疗效突出等优点，顺应了社会的发展、人们的需求，深受患者的欢迎，能满足当前人们“回归自然”、“崇尚自然疗法”的需求[11]。
时空针灸是我科特色，为朱勉生教授所创。它是古代子午流注的延续和发展，其要旨是将具有记忆功能的时间穴位和具有同构功能的空间穴位组织在一起,运用特定的施治方法和针刺顺序,构建内外相通的气场,从而获得调动人体自愈功能的场效应[12]。古代子午流注与时空针灸不同的是，在运用时间穴位时，过去子午流注是按照血气应时而至为盛，血气过时而去为衰，逢时而开，过时为阖的原则以及经络、脏腑与每日十二时辰的相应关系，对所选经络在特定时间内进行相关操作，从而提高临床疗效[11]。而时空针灸把时间穴位从古代的就诊时穴扩大至记忆时穴[13]，灵活运用时穴，扩大临床主治范围。同时时间穴位与空间穴位同构建场[14]，从而调动人体的自愈能力。同构建场就像古时的排兵布阵，“阵”所产生的效果远远大于个体穴位所产生的功效，正邪交争，正盛邪退。正如朱教授所云“选穴如选兵，下针如布针，气随场转动，效从气动生”。而本文采用的是时空针灸灵龟八法治疗顽固性失眠。其“阵”就是运用古时的洛书九宫图所形成的能量场，从而产生疗效。
本研究在治疗效果方面，相对于对照组，治疗组的总有效率更高，数值之间差异较大且P＜0.05，有统计学意义。时空针灸灵龟八法根据个体差异调整人体脏腑气血的功能，能提高患者的睡眠质量，能减轻失眠严重的程度，能缓解抑郁、焦虑症状，提高顽固性失眠患者的生活质量，是治疗顽固性失眠的一种有效方法。
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