郑进教授“以窍为枢”治疗重症肺炎的诊疗思路及经验探微

赵常安1  郑进2

　　1.弥勒市中医院 云南弥勒  652399

　　2.云南中医药学会 云南昆明 650000

　　摘要：重症肺炎是临床常见的急危重症，起病急、病死率高、并发症多、抢救成功率低、临床治疗十分棘手。尤其对于基层医院，缺乏有效的治疗方案，常诱发多器官功能衰竭，导致死亡。郑进教授结合自身30余年行医经验，总结出“以窍为枢”的学术思想。通过宣窍、通窍、透窍、醒窍，以宣肺窍，调畅气机；通腑窍，泻热荡滞，透邪窍，因势利导，醒脑窍，元神安定为具体治法。以窍为枢纽、为杠杆、为控制点及动力源，发挥其以点带线，以线连面的整体诊疗思路，并以此作为治疗的关键点、切入点，通过靶向调节，许多重症肺炎患者转危为安，临床获益颇丰，效果十分显著，现将其简单归纳如下：

　　关键词：郑进；以窍为枢；诊疗思路；

　　1.前言：重症肺炎临床病死率高，有研究统计，重症社区获得性肺炎病死率为50%[1]，重症医院获得性肺炎病死率高达70%[2]，常合并感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能衰竭（MOF）等，病死率极高。现代医学对病毒性肺炎尚无确切有效的针对性治疗手段和治疗方法，目前以循环呼吸支持、联合应用广谱抗生素（或抗病毒药物）、全身皮质类固醇等为主[3]，随着抗生素的大量耐药、超级细菌的出现、病毒无特效药，为重症肺炎的救治带来了极大的挑战。随着ECMO技术的进一步成熟与发展，对于并发顽固性低氧血症、呼吸循环衰竭病患引来了更多希望，静脉－静脉体外膜肺氧合（ＶＶ－ＥCＭＯ）技术是近40年来始用于临床的体外生命支持技术，通过部分或完全替代机械通气，避免呼吸机相关性肺损伤，为治疗原发病提供宝贵的时间,理论上，（ＶＶ－ＥＣＭＯ）有望降低重症肺炎患者的病死率[4]。但ECMO的高昂治疗费用，也让基层及患者望而却步。郑进,主任医师,教授,博士研究生导师,中华中医药学会副会长，云南省中医药学会会长，从事临床及教学工作30余年,擅长儿科、心脑血管、代谢性类疾病、疑难杂症等病种的诊疗。郑进教授结合自身学术特点及诊疗经验，提出“以窍为枢”治疗重症肺炎的诊疗思路，临床疗效鲜明，现对其经验总结如下：

　　2.郑进教授“以窍为枢”学术思想历史沿革。

　　窍，穹窿、空洞也，中医对于窍理论的的记载来源于《黄帝内经》，按照不同的部位及功能，可分为“清窍”、“浊窍”、“上窍”、“下窍”等。中医的窍蕴含多层意思，在人体表示外部的孔洞器官和内部的关键，常用于表示连接内外的通道或具有关键的调控作用[5]。宋建萍[6认为，窍是水谷纳入的通道，是呼吸的门户，也是外来之邪进出人体的口径。郑进教授延续《内经》及后世各医家思想，提出窍即枢纽，人体的呼吸、水谷精微运化、代谢物的排泄，气血津液的运行、正邪的斗争都与窍息息相关。重症肺炎在疾病的发生、发展中都有其肺气闭塞、肠腑秘结，正邪交争、元神受袭的传变规律及致病特点。宣肺窍、通腑窍、透邪窍、醒脑窍的治疗方法是立足疾病在发生发展的重要环节给予干预、治疗及调节。开闭气机，使肺气宣降、气血调和；宣通肠腑，泻热荡滞，六腑以通为用；给邪出路，因势利导，祛邪外出；元神之府，主宰生命活动及精神意志，醒脑窍，则元神安定，神清则各脏腑功能得以正常运行。

　　3.中医病因病机：重症肺炎以咳嗽、咯痰、喘促、气急、憋闷、心悸、胸闷等为临床表现。中医学并没有统一的病名诊断，临床多归纳为：咳嗽、风温肺热、喘病、外感高热病的范畴。郑进教授指出重症肺炎的病因可总结为内因与外因两个方面，内因主要表现为：正气亏虚，肺气不足，卫外不固。外因主要表现为风、寒、暑、湿、燥、火、毒等多种邪气侵袭肺卫。病位主要涉及心、肺，一旦病情进展，可涉及多个脏腑，严重者可发展为闭证、脱证、脏厥、暴毙等危候。病机主要表现为本虚标实。后世医家对于重症肺炎的救治多采用清热化痰、化瘀解毒、通腑泄热为主，杨志旭教授通过研究 “托补排痰汤加减”治疗重症肺炎，将托法与补法相结合，治以祛邪排痰为主兼以扶正，取得一定疗效[7]。张文珊等采用清瘟败毒饮治疗重症肺炎机械通气患者发现不仅可以降低APACHEII评分和GPIS评分，还可改善呼吸功能，提高脱机成功率[8]，郑进教授结合自身学术经验，以窃为切入点，通过整合分析，根据其病势、疾病特点、发展方向及转归，治疗原则确立了：“以窍为枢、扶正祛邪”并用的治疗方案。

　　3.具体治疗方法阐释：

　　3.1宣肺窍，调畅气机。

　　重症肺炎外邪侵袭肺卫，多形成闭证，临床可表现为咳嗽、气急、喘憋、呼吸困难、急性呼吸窘迫综合征等。温病大家赵绍琴先生曾用苏叶、杏仁、枇杷叶各10g，三味开宣肺气类中药治疗急性尿潴留。赵老解释道：急性尿闭属于中医癃闭闭证，方寓“不利水而获利水”之意，利用中医的开宣肺气而达到利水的目的，所谓“提壶揭盖水自流也”[9]。郑进教授指出：肺为娇脏，易受外邪的侵袭，肺为华盖，主气、司呼吸，重症肺炎病势急，一旦形成肺闭证，上面的盖子闭塞，病情进展快，邪气四散，毒邪流注全身，则气血逆行，脏腑受损。因此宣肺窍，取揭盖疏通上下气机之意，保持肺窍的升降开阖，这是治疗重症肺炎的首要环节。

　　3.2通腑窍，泻热荡滞。

　　《医经精义·脏腑之官》曰：“大肠之所以传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故传导。”意思是大肠的传导生理功能需要依赖于肺气的下达。《黄帝内经·灵枢》曰：“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争。故大肠之病，亦能上逆而反遗于肺。”即大肠病变，闭塞不通，可以导致肺病变。中医认为肺与大肠相表里，六腑以通为用，因此保持大肠的传化糟粕功能正常，才能维持人体的基本代谢。国家卫健委重症救治专家组成员叶勇教授在分享赴武汉救治重症新冠肺炎临床经验中也指出，新冠肺炎重症患者的特点是严重的“气憋”，“咳声连连”，一张嘴说话就咳嗽，说不了话，因此采取通降的方法，早期通腑，运用大黄，取得了显著疗效[10]。郑进教授解释：西医的“肺-肠轴”与中医的“肺与大肠相表里”相呼应，肠道菌群作为人体的免疫屏障，胃肠功能障碍，会导致肠道的病原体、微生物、炎症因子、毒素纵向移位，毒邪入血而形成脓毒血症，严重者导致多器官功能衰竭。肺五行属金、四季配属秋天，主肃降，肺气上逆故见咳嗽气急，因此通腑窍，一则气机顺行，二则糟粕尽去。

　　3.3透邪窍，因势利导。

　　无论是“邪从外来”，还是“邪从内生”，致病邪气损害人体，都要给邪以出路，善开方便之门，循循善诱，透邪外出，治病如治水，宜“疏”不宜“堵”。人体有五脏六腑，有孔窍筋脉、骨节肌肉等，宜通畅。故治疗应借助六腑、孔窍等，畅通六腑、孔窍，人即安和。透邪窍，也就是因势利导，把邪毒排出体外。郑进教授常教导道：重症肺炎邪毒内盛，容易造成气血逆乱，瘀滞孔窍，因此因势利导十分关键，中医的祛邪，是赶出去，而不是全部消灭掉。六淫、疫气、水湿痰饮、气滞瘀血、毒气瘴疟等各有其致病特点，只有分清病邪的性质，掌握疾病的特征，才能随其性而宣导之，就其近而驱除之，做到有的放矢、药到病除。

　　3.4醒脑窍，元神安定。

　　中医学认为脑为元神之府，与人体的精神、思维、意识息息相关，重症肺炎，尤其并发呼吸衰竭，气管插管的病人不可避免的会出现意识障碍问题，许多危重患者由于脑复苏效果差，长期处于昏迷、植物状态。因此醒脑开窍对于意识恢复至关重要。临床疗效最突出、临床应用最广的当属安宫牛黄丸，安宫牛黄丸为瘟疫大家吴鞠通所创，在SARS流行期间、甲型H1N1流感、中东呼吸综合征、新冠肺炎等疫病中都被写入相关诊疗指南，现代药理研究也证实,安宫牛黄丸具有解热、镇静、抗炎、抗惊厥等作用,能够兴奋大脑皮质,改善血脑屏障通透性,预防血栓形成,促进微血管再生并重建微循环，降低机体氧耗,调节神经递质及神经肽,减少继发脏器损伤及全身炎症反应[11]。郑进教授倡导：脑为精明之府，诸阳之会，脑为髓海，必须保持其清灵之性，心脑同主神明，主宰人体的生命活动，神经功能是评估重症病人能否独立生活的基本条件，也是治疗成功与否的关键点。

　　4、验案举隅

　　（1）中西医结合救治重症肺炎并脓毒症、ARDS验案

　　患者石XX，女，43岁，农民，因“恶寒、发热、咽痛、咳嗽6天 ” 于 2020-12-11 14:02:06 门诊以“ 脓毒血症”收入院”，入院时症见：恶寒、发热、咽痛、咳嗽、咳痰、头痛、不思饮食、全身酸痛乏力、舌红，苔薄白，脉滑涩。入院后完善相关检查，诊断为：1.脓毒血症；2.肺部感染；

　　2020年12月12日，一诊：患者急性发病，咳喘不适、病情进展迅速，患者因脏腑虚损，宿患肺疾，痰浊内蕴，壅阻肺气，加之外感温热邪毒，传变入里，热毒内功，外邪、热毒、痰浊相互搏结，邪胜正虚，以致痰热壅盛，阻遏肺气，郁闭而发病，正不胜邪，传变迅速，易致邪陷心包，累及心、肝、脾、肾诸脏，出现肺闭、脏衰证。中医诊断：风温肺热病（肺衰证），治以“宣肺窍，调畅气机”，宣畅肺气，方予免煎中药：麻杏石甘汤和千金苇茎汤加减，方药为：麻黄20g，杏仁15g，石膏60g，甘草15g，桔梗20g，薏苡仁 30g，苇茎 30g，桃仁15g，蒲公英15g，鱼腥草20g， 冬瓜子 15g， 瓜蒌15g。免煎颗粒，3剂

　　开水100ml冲服，每日三次，每日一剂。

　　服用后咳喘好转，但感染进一步进展成ARDS，2020年12月13日转入ICU治疗，于2020年12月13日10时30分行气管插管术，呼吸机辅助通气，当日下午16：30分行血浆置换1次，清除炎症因子及免疫复合物。

　　2020年12月16日，二诊：患者气管插管、呼吸机辅助通气、镇痛镇静下、留置胃管、留置尿管，腹腔高压、呼吸机气道高压、二便未行，肠鸣音弱。查看患者病情危重、腹部胀满，肠腑瘀滞，据中医传统理论“肺与大肠相表里”理论，以通腑窍，泻热荡滞为主。

　　鼻饲：中药：生大黄15g，500ml开水浸泡30分钟，取50ml兑入芒硝15g，鼻饲，8小时一次。

　　灌肠：生大黄60g+芒硝15g，500ml开水浸泡30分钟，取150ml保留灌肠，12小时一次。

　　服药后肠腑得通，2020年12月18日（入院第7天），患者病情好转，但仍高热、意识恢复欠佳，难以脱机，予鼻饲安宫牛黄丸，清热解毒，醒脑开窍，治疗3天后，患者体温峰值下降，意识明显好转，呼吸机参数下调，于2020-12-20  10:13 拔除气管插管，于2020年12月21日转入普通病房。症见：活动后喘促、时有高热、身体困重、端坐呼吸、短气、下肢膝关节下轻度水肿，小便色黄，大便少，难解，黏腻，舌淡红，苔黄腻，脉滑涩。

　　2020年12月22日，三诊，考虑进入恢复期，湿热入里，裹湿化热，余邪未除，治当给湿以出路，芳香开窍，淡渗化浊，予藿朴夏苓汤加减，透邪窍，祛邪外出。方如下：杏仁15g，槟榔15g，波蔻20g，知母20g，薏苡仁30g，甘草12g，广藿香15g，厚朴15g，淡豆豉15g，黄芩15g，草果12g，法半夏9g，茯苓30g，大黄9g，3剂

　　服用后，湿邪得化，热退身安，经巩固治疗后于12月28日出院，总住院17天。

　　案语：本例患者急性发病、病情进展迅速、气管插管后经过中西医结合抢救治疗，最终患者转危为安，临床上重症肺炎极易发展为重症、肺闭证、厥脱证，治疗上应首当宣肺、肺病必宣。气管插管患者，由于镇痛镇静、进食障碍、常并发胃肠功能障碍、腹腔内高压综合征，临床用重视通腑，肺肠同治。邪热进一步弥漫三焦，多脏器受损，治应因势利导、给邪以出路。疾病后期正气及元神耗损，常并发精神障碍，治应扶正与驱邪并举，醒脑开窍，保障脑功能的恢复。

　　（2）恙虫病致重症肺炎病例

　　患者谭某某，男，78岁，农民，因“乏力、发热5天”于2020年07月19日 18：39分门诊以“脓毒血症”收入院，入院时症见：神清、乏力、发热、恶寒、咳嗽、咯痰、大便难解、舌淡红，苔白腻，脉细涩。

　　2020年07月19日，一诊：患者咳嗽、气促、高热、乏力，辨病为：风温肺热病，卫气同病证，方选麻杏石甘汤开肺窍、升降散泄热合新加香薷饮解表化湿，方药如下：金银花15g，连翘12g，香薷12g，藿香12g，厚朴12g，羌活10g，白扁豆20g，苍术12g，麻黄15g，瓜蒌15g，石膏60g，杏仁15g，瓜蒌壳12g，炙甘草9g，姜黄12g，蝉蜕12g，大黄9g，僵蚕12g，3剂。

　　07月24日：入院第五天，复查胸部CT，左右肺胸腔积液、肺实变，病情进展，ARDS，后转入ICU治疗。

　　2020年07月24日，二诊：患者无创呼吸机辅助通气、左右肺胸腔闭式引流、腹部胀满，不思饮食，大便难解，舌淡红，苔黄腻，脉沉紧。

　　结合患者病情进展迅速，邪热下移肠腑，采用：肺肠同治法，通肠窍，方选麻杏石甘汤合大承气汤加减，方为：枳实15g，厚朴15g，芒硝15g，瓜娄壳20g，陈皮15g，石膏60g，炙甘草12g，北沙参30g，桔梗15g，茯苓40g，麻黄12g，杏仁12g，大黄20g，3剂。

　　服用3剂后，患者腹部胀满明显好转，胸腔积液进一步减少，病情进一步恢复。

　　2020年07月26日护士行阴部护理，在患者阴囊下方，大腿根部发现一椭圆形皮肤破溃、焦痂，追问病史，有虫咬伤病史。补充诊断：恙虫病所致全身炎症反应、肺部感染并实变、多浆膜腔积液。

　　2020年07月27日，三诊：结合其病史及特异性焦痂及气候时令，暑湿当道，湿邪为患，虫毒内侵，湿毒并行致多脏器损伤，治当透邪窍，化湿驱毒，给邪毒以出路，方选化湿败毒汤加减，方为生麻黄15g、藿香15g（后下）、生石膏（先煎）30g、杏仁12g、法半夏12、厚朴12g、苍术15g、草果10g、茯苓15g、生黄芪20g、赤芍15g、葶苈子12g、生大黄9g（后下）、甘草9g。5剂。

　　服用后湿热消退，2020年07月30日病情明显好转，继续巩固治疗后于08月09日好转出院，共住院21天。

　　案语：临床发热病人病因复杂，病势缠绵，对于基层医院由于受检查设备、环境等因素的制约，很多发热病人常无法明确病因，中医对于治疗此类疾病，具有显著优势。夏秋季节，虫类盛行，人们在外出及劳作过程中易遭受虫蚁的叮咬，且蚊虫常寄生在人体的隐秘部位，如腋窝、腹股沟、阴囊等皮肤皱褶处，难以被发现。邪热首犯肺卫，首当宣肺窍，邪毒弥漫，肠腑壅滞，宜通腑窍，泄热导滞，虫毒喜潮湿环境，因势利导，治当透邪，辅以清热解毒，改变虫类寄生湿热环境，使无之邪热随有形之湿邪外出而解，则病自愈。

　　4.小结：

　　综上，“以窍为枢”思想蕴含中医见微知著的临床诊断思维，通过司外揣内，以小见大的视角发现疾病在发生、发展过程中的的病理及病势特点，对关键致病环节进行调节，并以此作为治疗的切入点，发挥其支点作用。临床上各种致病因素所致重症肺炎，在病程中都有痰、湿、毒、热、瘀、虚、闭，甚则出现脱证、厥证等致病特点。郑进教授强调：肺窍、肠窍、邪窍、脑窍在重症肺炎的治疗中环环相扣，肺为炎症反应的主战场，肠腑作为疏泄的通道，脑为应急中枢，邪气侵袭、正邪交争，治疗上三者皆需兼顾，随病情变化，因势利导，扶正驱邪并举，临床多能获益。重症肺炎的救治，应中西医协同，中医药的参与弥补了西医细菌耐药、呼吸机相关性损伤、药物细胞毒性、激素副作用、继发胃肠功能障碍、免疫损伤、病毒无特效药等不足，“以窍为枢”思想临床诊疗思维不仅对于重症肺炎有效，也能应用于其他急危重症。只要剖析出疾病的关键枢纽点，中医就能参与其中，大有可为，且效如桴鼓。