丁红平
（武汉市洪山区中医医院，湖北 武汉430070）
漫言变化千般状，不外阴阳表里间。世间疾病千变万化，纷繁复杂，但有规律可循，依据病性划分不外阴证阳证，按照病位区别不出表里（包括《伤寒论》提出的半表半里病位）。有病位必有病性，表、里、半表半里三个病位，每个病位均有或阴或阳的两种病性反应。在表的病位上出现阳性病证，称为表阳证；呈现阴性病证，称为表阴证。表阴证因其特殊性，往往易被忽视或误诊误治，导致疗效不佳或引发疾病传变。笔者试对表阴证的概念、诊断及治疗作一探讨，期盼对临床辨治表阴证有所裨益。
1表阴证的概念
表是指体表，即皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳。表证是指机体在邪气侵袭下，与之进行斗争，在体表出现了系列症状，此组症状可通过发汗的治法减轻或消除的一类证候。其实质是感受邪气后，机体调动正气向上、向外运动，并在体表聚集，欲借助发汗的方式，自体表祛除病邪的反应和因机能有限而未能祛除的状态。机体患病之后，最先发生的是机能的改变，其机能变化较平日或者不及，或者太过，太过则为阳性病证，不及则为阴性病证，阳证出现亢奋的、发扬的一类症状反应，阴证出现衰退的、消沉的一类症状反应。表证亦是如此，太过则为表阳证，不及则为表阴证。在胡希恕六经辨治体系中，与《内经》记载的六经截然不同，《伤寒论》六经并非脏腑经络概念，而是来自于八纲，认为六经中的少阴病是与太阳病、表阳证相对应的表阴证[1]，此说表明表阴证与少阴病密切相关。
2表阴证的诊断
2.1少阴病提纲不足以诊断表阴证
证候是由病位与病性两大要素构成，只有明确病位、病性，才能形成一个完整的证候诊断。《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”此为诊断表阳证的主要依据。恶寒、头项强痛、脉浮，这是外邪侵袭，机体正气趋表抗邪，正邪交争而出现的一组症状反应，其病位在体表；同时未见机能沉衰的症状反应，排除阴性病证。所以，诊断为病位在表、病性属阳的病证，简称表阳证。与表阳证相对应，那么表阴证的诊断标准是不是少阴病提纲？《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”但欲寐是指患者精神萎靡、闭目倦卧、似睡非睡的状态。脉微细反映正气不足，机体阴阳俱虚。此组脉症反应仅仅提出病性诊断证据，充分显示患病机体的功能沉衰，说明少阴病属于阴性病证，而未能提供病位诊断的有效四诊信息。因此，少阴病提纲不足以诊断表阴证。
2.2表阴证的诊断标准
表阴证是由表证与阴证有机组成，对表阴证的诊断，可从两个维度进行，一是识别有无表证，二是辨认阴阳病性。既有表证，又是阴证，那么可诊断为表阴证。辨识表证须紧密联系太阳病。太阳病是病位在表的阳性病证，表阴证是病位在表的阴性病证，二者的病性虽相反，但病位是相同的，体表上的症状反应几乎是一致的。譬如太阳病提纲“头项强痛而恶寒”的症状，亦见于表阴证。在《伤寒论》中，仲景论述太阳病最丰，为医者诊断表证提供了丰富的信息。根据《伤寒论》有关论述，并结合相关文献[2,3,4]及临床实践，将表证的诊断标准定为以下几个方面：①发热，恶寒或恶风；②头项、腰背疼痛；③四肢疼痛、沉重、肿胀；④鼻塞，流涕，打喷嚏；⑤气上冲；⑥皮肤瘙痒、粗糙。当然这些诊断标准只是相对的，具体临证时还需认真辨析。接诊时遇到急性的、外感的、发热的、四肢体表的、呼吸道的疾病，需要高度关注有无表证。
辨认阴阳病性须联系寒热、虚实。病性的阴阳具体体现在寒热、虚实方面。通过辨寒热、辨虚实可达到辨识阴阳的目的。《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”此条经文被视为通过寒热辨识阴阳的典型代表。但是，临床中许多疾病往往无发热、恶寒的症状，况且低热、恶寒亦见于阴证，因此很多时候不能依据寒热来辨认阴阳。与寒热比较，虚实对辨阴阳而言，诊断权重更高一些。患病机体必然存在正气虚实问题，而正气虚实常决定着病情虚实。一些疾病可以无明显寒热，但绝无不虚不实的。许叔微云：“大抵调治伤寒，先要明表里虚实。能明此四字，则仲景三百九十七法，可坐而定也。”强调辨虚实的重要性，因为阴证、阳证更多通过虚实体现出来，从虚实可判定阴阳病性。张景岳言：“虚实之要莫逃乎脉。”指出脉象是辨别虚实的关键。脉象有虚实之分，脉诊可以判断正气与病情的虚实。脉象沉取细弱无力，提示正气不足，为虚证、阴证；沉取长大有力，提示正气充足，为实证、阳证。可见，脉象能作为辨认阴阳病性的核心指标。因此，若患病机体具有表证，同时脉象沉取细弱无力，伴或不伴其他沉衰性表现，均诊断存在表阴证。
3表阴证的治疗
3.1《伤寒论》温阳解表治疗表阴证
与表阳证、太阳病一样，根据有无汗出的症状，表阴证可划分为两个基本证型，即无汗型表阴证与有汗型表阴证。在《伤寒论》中，麻黄附子甘草汤是治疗无汗型表阴证的代表方，桂枝加附子汤是治疗有汗型表阴证的代表方。《伤寒论》第302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗。以二三日无证，故微发汗也。”发汗就是汗法，其适用对象只能是表证，仲景认为麻黄附子细辛汤是发汗的治法，治疗的是少阴病，无疑说明少阴病是表证。同时，少阴病又属阴证，故而是表阴证。以二三日无证，是说无里证，虽然发病二三日了，但病邪没有入里，仍在体表，因此表阴证的治法是微发汗。表阴证的本质之一是阴阳俱虚，津气不足，发汗易伤津液，所以不能发大汗，只能是微微发汗。由于表阴证的正气亏虚，不能在体表与外邪持续交争，邪胜正退，邪气易快速入里，所以其表证的时间窗口比较短暂，需要及时治疗。经文之所以强调二三日，是因为阴证之时邪气在表的时间短，起病仅二三日，外邪往往入里，表阴证演变为里阴证了，在邪气尚未入里的表证阶段，须尽快干预治疗。麻黄附子甘草汤方中，麻黄发汗解表，附子、甘草辛甘化阳，温扶阳气，全方温阳解表，治疗的是无汗型表阴证。《伤寒论》20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”太阳病的治法是发汗，出现遂漏不止，说明原本是桂枝汤证，却误用麻黄汤发汗，导致遂漏不止，汗出过多，不仅伤及津液，而且阳气随同汗液外泄，引起阳气耗损。津液亏虚不能濡养，出现小便难，四肢微急，难以屈伸。阳气亏虚，温煦不足则恶风甚至恶寒，其恶风程度较桂枝汤证为甚。津液、阳气俱虚，推测脉象应是沉细无力，阳证转化为阴证，而表证仍未解除，形成表阴证状态。因存在汗出的症状反应，仲景选取桂枝加附子汤来温阳解表、健胃生津治疗。在《伤寒论》中，除上述两方外，治疗单纯表阴证与表阴兼夹它证的方剂还有桂枝附子汤、麻黄附子细辛汤、甘草附子汤、白通汤、真武汤等，诸方皆使用附子配伍解表药，如麻黄、桂枝、葱白、生姜等，以温阳解表。因此，《伤寒论》治疗表阴证的原则是积极温阳解表，微微发汗，防止疾病传变。
3.2视单纯表阴证为表阴里阴同病来论治
表阴证的成因有二：一是太阳病由于失治、误治等因素，致使阳气损伤，陷入阴证，同时病邪仍在体表，形成表阴证；二是阴证体质之人，感受外邪，呈现为表阴证。随着经济、社会的发展，生活方式的改变，人口的老龄化，后者在目前临床中往往更为多见。在阴证的时候，即便并无明显的里阴证表现，机体的气血津液、阳气亦处于亏虚状态。“邪之所凑，其气必虚。”阴证之体恰因正气不足、卫外功能低下而容易外感，感邪之后常发病为表阴证。仲景治疗表阴证的常法是温阳解表，但对于外邪侵袭阴证之体所致的表阴证而言，仅仅应用附子配合解表药温阳强壮、发汗解表是不够的。因为经过温阳解表治疗后，虽解除了表证，但机体气血津液、阳气虚损的体质状态并不能获得彻底的纠正，后续还需从里阴证施治。因此，为了将少阴病与体质一并调治，可视单纯表阴证为表阴里阴同病来论治，以加大扶正力度，尽快祛除外邪，防止传变入里。当然，若起病之初即为阴证的表里同病，一般是表里同治，但当里证急迫时，需舍表救里。
外邪侵袭阴证体质所致单纯表阴证，一般常见阳虚型、气虚型、血虚型等类型。根据前述认识，对于此类单纯表阴证，应表里同治，若是阳虚无汗型，可予麻黄附子甘草汤合四逆汤；阳虚有汗型，可投桂枝加附子汤合理中汤；气虚无汗型，可用麻黄附子甘草汤加人参、大枣等；气虚有汗型，可取桂枝加附子汤合四君子汤。素体阳虚血少，且无里证，感受外邪后，常发为血虚型单纯表阴证，此型多见于成年女性人群。因有形之血不能速生，无形之气却化生较快，并且气能生血、行血。故可益气养血、温阳解表治疗此型表阴证。具体来说，治疗血虚无汗型表阴证，可予麻黄附子甘草汤加党参、熟地黄等；血虚有汗型表阴证，可选桂枝加附子汤合八珍汤。当祛除表邪后，为改善阴证体质，避免再次外感，仍需继续治疗一段时间，此时的证候应视作或者转为里阴证，一般可用小剂量四逆汤合八珍汤或当归芍药散。
4结语
表阴证是病位在表病性属阴的一类证候，在当前临床上并不少见，然而容易为医家忽视或误诊为表阳证或表阳里阴合病，根本原因在于表阴证的诊断标准不明。与太阳病提纲可诊断表阳证不同，少阴病提纲不足以诊断表阴证，仅能反映少阴病属于阴性病证。表阴证的诊断标准是，机体存在表证，同时具有脉象沉取细弱无力等沉衰性的症状反应。仲景对表阴证的治法是温阳解表，然而随着时代的发展，如今的表阴证多发于阴证之体，为了病体同调，提出视单纯表阴证为表阴里阴同病来论治的学术观点，希冀为临床提高表阴证疗效提供新的路径。
参考文献
[1]陶有强.经方医学三代传习录[M].北京:中国医药科技出版社2016:8-10.
[2]李灿东.中医诊断学[M].北京:中国中医药出版社2016:128.
[3]袁清洁,冯学功.虚实是分辨太阳少阴的唯一标准[J].中华中医药杂志,2019,34(8):3491-3494.
[4]马家驹.胡希恕经方医学:经方表证[M].北京:中国中医药出版社2021:49.
摘要：表阴证是病位在表病性属阴的一类证候。少阴病提纲仅能反映少阴病属于阴证，不足以诊断表阴证。表阴证的诊断标准是，机体存在表证，同时具有脉象沉取细弱无力等沉衰性的症状反应。张仲景对表阴证的治法是温阳解表，当今的表阴证多发于阴证之体，为了将病症与体质一并调治，提出视单纯表阴证为表阴里阴同病来论治的学术观点。
关键词：表阴证；《伤寒论》；少阴病；辨证论治