张建英，秦琼，晏丽霄，郭兆刚
（云南中医药大学，云南 昆明650500）
眩晕是目眩与头晕的总称，为临床常见疾病，发作的年龄不限，发病率逐年增多。眩晕经常反复发作，影响患者的生活品质以及正常工作，严重的可以发生晕厥、中风，更严重者可危及生命。眩晕作为临床常见的症状，可见于现代医学的20多种疾病，西医的中枢性眩晕、周围性眩晕、内耳眩晕、颈性眩晕、高血压、贫血、外伤等所致的眩晕等，皆属于本病的范畴。
郭兆刚教授为云南省名中医，第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，云南省中医药学会副会长，云南中医药大学二级教授。担任国家中医药管理局中医药重点学科“中医耳鼻喉科学”学术带头人，现已从事中医耳鼻喉临床工作39年，注重眼耳鼻喉局部疾病的整体辨证观，对眩晕症状的临床诊治也有独到的见解，本文就郭兆刚教授治疗眩晕的理论依据与临床经验进行总结如下：
1《内经》对眩晕的描述
“眩”字在《内经》多篇中出现，其中《素问》见于至真要大论、玉机真脏论、刺热、腹中论、长刺节论、标本病传论、气交变大论、五常政大论、六元正纪大论、本病论各个篇章；《灵枢》见于五邪、寒热病、厥论、口问、海论、五乱、病传、卫气、大惑论等篇章[1]。
《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发……,甚则耳鸣眩转。”《灵枢·海论》曰：“髓海不足,则脑转耳鸣。”《灵枢·口问》曰:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。”《灵枢·卫气》曰:“上虚则眩”。由于 “诸风掉眩,皆属于肝”一句,成为“病机十九条”的首条，而对后世影响巨大。
概括来讲，《素问》与《灵枢》所论之眩晕各有侧重：在病因上，《素问》以“风”、“郁”为因；《灵枢》以“气”、“虚”为因。在病理上，《素问》所论之眩晕表现为“肝火上炎”、“肝郁化火”和“肝阳上亢”之证；《灵枢》所论之眩晕表现为“上气不足”、“脑为不满”、“髓海不足”之证。在治疗上，《素问》以平肝、潜阳、熄风为治则；而《灵枢》则以补虚、补气为治则。可见虽然都是论述眩晕，《素问》与《灵枢》在病因、病理、治疗原则上都区别很大[2]，甚至可以说是互为补充。
2眩晕的中医证候分析与常用方药
眩晕见于现代医学神经内科、耳鼻喉科、外科、精神心理科等多个学科，其涉及高血压病、脑梗、低血糖、脑动脉或颈动脉硬化性伴斑块、颈椎病、椎-基底动脉硬化、感染、良性位置性眩晕、梅尼埃病等多种疾病，通过询问病史、体格检查、听力学、前庭功能检查、影像学检查后明确诊断，对因治疗，且具有一定反复性和难治性。虽然疾病类型不同，但是实际引起眩晕的机制存在一定的相似性。中医是根据证型的辨识来达到精准治疗的目的，目前眩晕根据致病因素的不同可分为以下几个类型[3]：风邪侵袭证、肝阳上亢证、痰湿中阻证、瘀血阻窍证、气血亏虚证、肾虚致眩证等，主方分别选用川芎茶调散（或银翘散、桑杏汤、羌活胜湿汤）、天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤、通窍活血汤、十全大补汤、左归丸（六味地黄丸或右归丸）等。
3 郭兆刚教授诊疗眩晕的临床经验
基于中医历代医家对眩晕的认识，结合现代医学医理药理的研究，郭兆刚教授认为眩晕辨治主要有以下几个方面需要注意：
3.1诊治眩晕先分缓急，防治并举
按照病变部位的不同，眩晕大致可以分为周围性和中枢性两大类：中枢性眩晕是由脑组织、脑神经疾病引起，比如脑血管病变、听神经瘤等，约占眩晕病人总数的十分之三。其余十分之七为周围性眩晕，又多与耳部疾病有关，多伴有听力的改变、耳鸣等症状，在中医耳鼻喉科病人中也比较常见。
临床病人自述的头晕、头昏、眩晕经常是混淆的，医生首先要通过问诊、望诊，还有结合专业知识进行鉴别、区分。从而有利于判断病情的缓急。头晕是一个比较宽泛的概念，经常包含眩晕、头昏（头脑不清）等，而眩晕更具临床诊断特异性，以倾倒或者旋转、晃动不稳的感觉为主，常伴有恶心呕吐、冷汗淋漓、心率异常、血压异常等。
晕倒（厥）亦称昏厥，是意识丧失的状态，一般发作和恢复都比较迅速，很少有后遗症。起因常有脑源性晕厥、心源性晕厥、血管舒缩障碍、血液成分异常等，有无意识丧失是鉴别晕厥的关键。
头昏是患者自觉头昏脑胀，头重如裹，甚则头重脚轻、站立不稳、眼冒金花，常伴有烦躁、恶心、作呕等。有无平衡错觉是鉴别头昏和眩晕的关键。
临床治疗眩晕，郭老师注重疾病的性质是“急”还是“缓”。眩晕急性发作期，以西医对症治疗为主，辅助中医辨证治疗；如对于急性发作的中枢神经系统的脑血栓和脑出血等病以眩晕为主要临床表现的，一定中西医治疗并重，甚至有的时候以西医的治疗方式为主，挽救患者生命为要。眩晕的缓解期和间歇期，或者能够排除急性发作危及生命的疾病的患者，以中医辨证治疗为主，防止眩晕的再次急性发作。
眩晕发作给病人造成的痛苦很大，中医擅长辨证论治、及早预防，这在眩晕的发病之前具有非常重要的临床价值。比如痰湿体质，肝郁气滞，都容易产生眩晕症状，辨证治疗，可以预防眩晕的出现，因此郭兆刚教授认为中医在防治眩晕疾病中大有可为。
总结多年临床耳鼻喉科常见的眩晕病的诊疗经验，郭兆刚教授认为痰湿中阻、肝郁气滞、心脾两虚、瘀血阻窍等证型比较常见，辨治眩晕，要“虚则补之，实则泻之”，化痰、疏肝、补气、祛瘀等法灵活施展。
3.2眩晕之痰湿中阻证与温胆聪耳汤
眩晕不爽，头重如蒙，或头昏，伴随胸闷呕恶，痰涎较盛，食少多寐，舌胖苔白厚腻而润，脉滑或弦，或濡缓等症状。不论是眩晕的急性发作期还是间歇期，只要符合以上痰湿证型的判断，治疗上燥湿祛痰，健脾和胃，郭兆刚教授常用温胆聪耳汤加减，疗效较好。
温胆汤（组成：法半夏、茯苓、枳壳、竹茹、陈皮、甘草），作为祛痰剂的代表方，具有化痰和胃，养心安神之功效，主治痰饮内阻，头眩心悸，胆怯易惊，心烦多梦；或呕恶、呃逆、眩晕，苔白腻，脉弦或滑。方中半夏、陈皮、生姜性温，枳实、竹茹性凉，温凉兼进、理气化痰、和胃降逆，胆郁得舒，痰浊得去则诸症自愈。
聪耳汤（粉葛根、钩藤、泽泻、夏枯草、磁石、石决明、五味子、甘草）为郭老师自拟经验用方，临床常用于耳鸣耳聋眩晕的治疗。具体药物研究如下：
粉葛根入药，始载于《神农本草经》，性味甘，平，无毒。用于解肌发表、升阳止泻、生津止渴，清热除烦。善解项背肌肉拘急挛痛，治烦热，口渴，热疮，喉痹。现代研究部分名老中医药专家治疗眩晕的用药频次，葛根位列前茅[4,5]。现代药理研究显示，葛根及其主要提取物葛根素有改善脑部供血的作用[6-8]。
钩藤在《全国中草药汇编》别名耿马钩藤、双钩藤、无柄果钩藤、双钩。性味甘，微寒。具有清热平肝，活血通经的功用。治疗头痛眩晕，惊痫抽搐等。
磁石在《本草经解》气寒、味辛、无毒。主周痹风湿、肢节肿痛不可持物，洗洗酸消，除大热烦满及耳聋。醋研磁石入足少阴肾经。肾水藏也，水不制火，浊气上逆，则大热烦满，磁石入肾，气寒壮水，质重降浊，所以主之。肾开窍于耳，肾火上升则聋，磁石气寒可以镇火，所以主耳聋也。
石决明性味咸，平。归肝、肾经。功能主治平肝潜阳，清肝明目。治疗头痛眩晕，目赤翳障、惊搐、骨蒸劳热等。
泽泻性味甘，寒。入肾、膀胱经。功能主治：利小便，清湿热。用于小便不利，水肿，泄泻，痰饮眩晕，热淋。泽泻与白术的配伍常用于痰饮证眩晕的治疗[9]。
夏枯草性味辛、苦、寒。归肝、胆经。功能主治：清火，明目，散结，消肿。用于目赤肿痛、头痛眩晕、瘰疬、瘿瘤，乳痈等；本品配以石决明、钩藤，可潜降肝阳，治头痛、头晕。尤其在高血压病眩晕症上，夏枯草的应用较为广泛[10-13]。
五味子在《神农本草经》又名面藤、山花椒。性味酸，温。入肺、肾经。功能为敛肺收汗，滋肾涩精，生津。用于治疗肺虚喘咳，口干口渴，自汗盗汗，虚劳羸瘦，梦遗滑精，久泻久痢。《中药大辞典》记录其可治疗神经衰弱、头痛头晕。
郭兆刚教授综合以上药物的古代文献记录和现代药理研究结果，结合患者临床表现，自拟聪耳汤，全方定眩开窍，平肝安神，不仅用于耳鸣耳聋等耳鼻喉科常见病治疗，也用于眩晕症状的改善和治疗，取得了较为肯定的临床疗效。
3.3眩晕之肝郁气滞证与柴郁聪耳汤加味
临床眩晕患者或者因于情志不遂，或者伴随情绪的抑郁、焦虑者常较多，郭兆刚教授认为对于慢性眩晕长期反复发作的患者，要重视疏肝解郁，临床用聪耳汤加柴胡、佛手、郁金。
《本经》述柴胡性味苦辛，微寒。归心包络、肝、三焦、胆经。具有和解退热，疏肝解郁，升举阳气之功效。应用于伤寒邪在少阳，症见寒热往来、胸胁苦满、口苦、咽干、目眩等。《中药大辞典》称佛手出自《滇南本草》，性味辛苦酸，温。入肝、胃经。有理气，化痰之功能。可以治疗胁胀胃痛，呕吐噎膈，痰饮咳喘，并能解酒。《中国药典》述郁金性味辛、苦，性寒，归肝、心、肺经。具有行气化瘀，清心解郁，利胆退黄的功能。柴郁聪耳汤加味主要应用于临床上眩晕伴有情绪抑郁不畅、焦虑、甚则胁肋胀闷不舒等症状，辨证属于肝郁气滞证之眩晕。
3.4眩晕之心脾两虚证与归脾聪耳汤
郭兆刚教授临证强调眩晕症状虽然表现在头，但“见晕治头”并不可取，临床上经常见病人眩晕，检查头部核磁、头部CT表现无异常，医生便不知如何诊疗。中医传统的辨证论治，对眩晕具有非常重要的防治意义。
有些病人反复眩晕，伴随乏力倦怠、失眠心悸、食欲不振、脉细弱等症状表现，辨证为心脾两虚证，郭兆刚教授以归脾汤合聪耳汤治疗。归脾汤出自《重订严氏济生方》，功用是健脾益气、补血养心。常用治思虑过多，心脾两虚，健忘怔忡。用于心脾两虚之眩晕症状，郭教授简称其为“见晕治脾”。
3.5重视眩晕的血瘀病理
从《内经》开始，中医学认为眩晕多由痰、虚、风、火所致，郭兆刚教授临床观察发现：内耳具有易受血液循环障碍影响的特点，绝大多数眩晕症与内耳的血液循环障碍有关；眩晕症血瘀病理基础十分重要，瘀血作为眩晕症的一个普遍的病理变化，是客观存在的；活血化瘀应作为眩晕的治疗原则之一[14]。
在众多的眩晕症中，绝大多数与内耳的血液循环改变有直接或间接的联系[15]。在辨证论治精神指导下，活血化瘀与熄风、化痰、补虚、降火诸法同时应用；治疗眩晕使用率比较高的中药,其中不少具有活血化瘀的功能，如天麻、泽泻、川芎、葛根、当归、仙鹤草等。
另外，郭教授自拟聪耳汤中，粉葛、钩藤主要作用也与活血化瘀有关，现代研究钩藤提取物可有效地透过血脑屏障[16]，葛根素对镉致大鼠血脑屏障损伤具有一定的保护效应[17]，这也是传统意义上两味中药引药上行至头的现代解释；泽泻、夏枯草利湿，引浊阴下降。是“升清降浊”法在治疗眩晕症上的具体应用。治疗眩晕，郭教授常辨证加用柴胡、菖蒲、瓜蒌、薤白、地鳖虫等通窍的药物，也是临床重视眩晕病的血瘀病理机制的体现。
3.6重视眩晕患者的心理评估与对策
眩晕发病原因复杂多样，其中情志因素影响较大，甚至是贯穿在眩晕的病因病机及治疗的始终[18]，现代医学据此已经提出了精神心理性眩晕的概念。精神心理障碍者亦可出现头晕症状，甚至与前庭障碍极为相似；过度焦虑、惊恐也会诱发眩晕，因此鉴别心理、情志因素还是器质性因素在眩晕发病的诊治中应详查；可以在中西结合治疗的基础上，配合情志心理疗法、中医五行音乐治疗、气功导引等有益于改善心理环境的方法。
恐慌、焦虑是眩晕患者最常见心理表现。贺氏[19]认为焦虑、紧张、愤怒等不良情绪可直接影响中枢神经系统，比如神经递质和某些激素的表达水平而发眩晕。吴子明等[20,21] 提倡重视精神心理性眩晕、慢性主观性头晕，提出了功能性眩晕的概念，并建议对眩晕患者进行心理测评[22]，提出可以采用心理疏导联合抗抑郁药物进行治疗。
郭兆刚教授认为以眩晕为主诉的患者或多或少伴有一定的焦虑、恐惧，眩晕症状给患者带来的恐慌非常多，适当的语言告知，对病情的分析，可以缓解病人的焦虑和恐慌。排除急性心脑血管因素引起的急症眩晕，很多眩晕是有自愈倾向的，告诉病人不要过分担心，针对不同疾病原因，中医辨证论治有防治眩晕的优势。“生活里有压力”不等于“有压力的生活”，前者是很正常的，无法预料，由生活中的种种情况造成，但后者就对身体有害，是自己制造、心理可调的，如果我们让压力变成习惯，我们就不知道有另一种轻松过日子的方式。让病人树立战胜疾病的信心，在此基础上坚持合理用药，眩晕防治是可以事半功倍的。医生在眩晕患者医治的过程中要起到主心骨、定心丸的作用。
4小结
郭兆刚教授临床治疗眩晕宗《内经》之论，融现代中医辨证之法，在临床诊治眩晕的过程中积累了丰富的经验，提出一些独到的见解：诊治眩晕先分缓急，防、治并举；眩晕之痰湿中阻证常用温胆聪耳汤；聪耳汤是自拟治疗眩晕、耳鸣、耳聋等症的经验方，根据眩晕兼有肝郁、脾虚症状的可灵活加以疏肝、健脾方药；瘀血作为眩晕症的一个普遍的病理变化，是客观存在的，粉葛、钩藤、石菖蒲、瓜蒌、仙鹤草等药物可以改善这种血瘀状态；要重视眩晕患者的心理评估，临床中积极寻找有助于患者摆脱心理障碍的对策。
参考文献
[1] 杨晓黎. 《 内经》 对眩晕病的认识[J]. 中国中医药现代远程教育. 2011, 9 (21): 4-5
[2] 范炳华, 王鹏, 徐泉珍. 《 黄帝内经》 所论之眩晕探析[J]. 浙江中医杂志. 2007, 42 (12): 687-688
[3] 王永炎, 鲁兆麟. 中医内科学.第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2011: 285-295
[4] 高贤波, 张砚, 王东军. 基于数据挖掘方法探讨名老中医治疗眩晕用药规律[J]. 辽宁中医药大学学报. 2022, 24 (03): 64-68
[5] 刘畅. 中医药治疗眩晕（缺血性脑血管病）的用药规律研究 [硕士]: 辽宁中医药大学. 2021
[6] 李贺赟, 王涵. 天麻, 葛根, 川芎治疗脑供血不足经验——仝小林三味小方撷萃[J]. 吉林中医药. 2020, 40 (5): 571-573
[7] 张永顺, 刘建青, 蔡国庆. 银杏达莫注射液和葛根素注射液治疗慢性脑供血不足的效果[J]. 中国现代药物应用. 2019, 13 (07): 91-93
[8] 李英. 慢性脑供血不足的中医诊治体会[J]. 中国现代药物应用. 2010, 4 (11): 104-105
[9] 李莎莎, 钟利群, 夏梦幻. 泽泻汤的相关研究概况[J]. 现代中医临床. 2017, 24 (04): 56-60
[10] 冉龙龙, 王腾飞, 赵敏. 赵敏教授治疗眩晕经验[J]. 中医临床研究. 2017, 9 (25): 63-64
[11] 王玮, 于文涛. 杨牧祥教授对眩晕的认识及辨证用药[J]. 河北中医. 2012, 34 (06): 810-811+839
[12] 巫大平. 高血压病的中医证候及用药规律研究: 广州中医药大学. 2010
[13] 张芝兰. 高血压病古今中医文献的整理与研究: 北京: 北京中医药大学. 2006
[14] 郭兆刚. 眩晕症血瘀病理基础初探[J]. 云南中医杂志. 1987 (02): 14-15+19
[15] 魏能润. 耳鼻咽喉科学. 北京: 人民卫生出版社, 1979: 873
[16] Zhang Y.-N., Yang Y.-F., Xu W.. The blood-brain barrier permeability of six indole alkaloids from Uncariae Ramulus Cum Uncis in the MDCK-pHaMDR cell monolayer model[J]. Molecules. 2017, 22 (11): 1944
[17] 丁小丽, 闻双全, 王涛. 葛根素对镉致大鼠血脑屏障损伤的保护效应[J]. 畜牧与兽医. 2022, 54 (02): 124-129
[18] 郑爱红, 许早荣. 浅析情志因素与眩晕的相关性[J]. 中国民间疗法. 2019, 27 (17): 107-109
[19] 贺新怀, 席孝贤. 论七情致病的免疫学机理[J]. 陕西中医. 1998, 19 (10): 453-454
[20] 吴子明, 张素珍. 功能性眩晕-眩晕诊治的新高度[J]. 中华耳科学杂志. 2017, 15 (6): 613
[21] 吴子明, 孙新宇. 眩晕领域应重视精神心理性眩晕[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2016, 30 (12): 1006-1008
[22] 李一青, 鞠奕. 常用头晕/眩晕相关量表及其研究进展[J]. 北京医学. 2019, 41 (09): 820-822