晏蔚田1, 刘念1, 殷建美1, 张昊喆1, 王兴强2, 彭江云2△
（1.云南中医药大学, 昆明 650500；2.云南中医药大学第一附属医院, 昆明 650021）
摘要：“随其所得”理论源自《金匮要略》，是中医“治病求本”思想的重要延伸及发挥。本文基于“随其所得”理论，结合系统性红斑狼疮的现代医学研究，探讨该理论在系统性红斑狼疮中医诊治中的指导意义。认为系统性红斑狼疮临床表现虽然存在较大异质性，但基本病机总不离肝肾精血亏虚，热毒、瘀血等实邪为患，且常可因激素的使用造成证候的特殊改变。治疗时将疾病分期和激素治疗阶段作为辨证分型依据，同时不忘顺应脏腑生理特性用药，从而最大程度激发脏气，引导疾病向好的方向发展。
关键词：随其所得; 系统性红斑狼疮; 脏腑特性
Discussion on TCM syndrome differentiation and treatment of systemic lupus erythematosus based on the theory of "Sui Qi Suo De"
YAN Wei-tian1, LIU Nian1, YIN Jian-mei1, ZHANG Hao-zhe1, WANG Xing-qiang2, PENG Jiang-yun2
(1.Yunnan University of Chinese Medicine, Kunming 650500, China; 2.The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Chinese Medicine, Kunming 650021, China)
Abstract: The theory of "Sui Qi Suo De" originates from Synopsis of the Golden Chamber, which is an important extension and development of the thought of "treating diseases and seeking the root" in TCM. This article is based on the theory of " Sui Qi Suo De", combined with the modern medical research of systemic lupus erythematosus, to explore the guiding significance of this theory in the diagnosis and treatment of systemic lupus erythematosus in TCM. It is considered that although the clinical manifestations of systemic lupus erythematosus have great heterogeneity, the basic pathogenesis is always related to the deficiency of liver, kidney, essence and blood, as well as heat toxin, blood stasis and other solid evils. In addition, the use of hormones can often cause special changes in syndromes. During treatment, the disease stage and hormone treatment stage can be taken as the basis for syndrome differentiation and typing. At the same time, the drugs shall not be forgotten to comply with the physiological characteristics of the viscera, so as to stimulate the visceral Qi to the greatest extent and guide the development of the disease in a good direction.
Key words: Sui Qi Suo De; Systemic lupus erythematosus; Acute phase; Remission period; Glucocorticoid; Viscera characteristics
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）是一种由遗传和环境因素共同作用，以致病性自身抗体及免疫复合物形成为主要特征的的慢性自身免疫病[1]。该病好发于育龄期女性，病变过程可累及全身多处器官和组织，具有较高的死亡率[2]，严重威胁着患者的健康及生命安全。根据国内外最新SLE诊疗指南建议，抗疟药、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的使用仍是治疗的关键[3-4]，但这些药物的不良反应发生风险较高，可导致患者出现消化道溃疡、股骨头坏死、肝肾功损害等诸多继发性表现。因此，如何在有效控制病情进展的同时提高SLE患者的生活质量是临床工作的一大难题。
现存中医古籍中并无SLE记载，根据其复杂的临床特征可归属于“阴阳毒”“红蝴蝶疮”“痹病”等范畴。“随其所得”理论系医圣张仲景首次提出，经历代医家不断注解发微，现已具备丰富的理论内涵，被后世奉为行医之圭臬。本文试以“随其所得”理论为基础，结合现代医学研究探讨SLE的病因病机以及证治，以期对SLE中医临床诊治提供一定借鉴。
一、“随其所得”理论爬梳
“随其所得”理论源自《金匮要略》，原文曰：“夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之……”盱衡历代阐发，大致可分为三种观点。其一，“随其所得而攻之”是仲景辨证论治思想的高度凝练。如明初赵良仁《金匮方论衍义》所列：“治法有下之、泄之、夺之、消之、温之、和以平之，各量轻重，从宜施治。”[5]将“得”解释为“患病情况”，而“攻”不单指攻法，为“诸法”之义，指出法随证立、施治有度的基本治则。其二，该条文当与前一句“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病”联系理解。高山学在《高注金匮要略》中写到：“所得而攻之者，因所喜之气味，而各寓以攻病之药……”[6]五脏结构、功能各不相同，所好药物之气味厚薄也都各异，若顺应五脏生理特性用药则有助于攻除邪气，恢复正常机能，否则脏气失和，疾病难愈。其三，将“所得”以“所合”作解，然根据“所合”对象不同又有“无形之邪附于有形实邪”与“脏腑相合”的区别。“邪气相合”首见于尤在泾著作《金匮要略心典》，曰：“无形之邪，入结于脏，必有所据，水，血，痰，食，皆邪薮也……若无所得，则无形之邪岂攻法所能去哉。”[7]强调无形邪气与有形实邪相互胶结时，治以攻逐实邪为务，实邪一去则无形之邪失去依附便易于溃散。另外，清末唐容川《金匮要略浅注补正》有言：“……古训相得即相合。《黄帝内经》云：五脏各有所合。此云病在脏者，当随其所合之腑而攻之耳……”[8]对应脏腑之间具有表里配合关系，唐氏提出病邪在脏取其相合之腑来治，并对仲景所举猪苓汤证分析道：“渴系肾脏之病，而猪苓汤利膀胱，肾合膀胱故也。”
我们认为，“随其所得”含义虽多，实则归于“治病求本”一理。“其”能从正邪两方面理解，即脏腑和疾病；“得”作“适合”解释，则该理论所强调的是在诊病时要充分把握疾病发展过程中不同阶段的病机核心，治疗才能正中要害；同时，正气功能强弱关系疾病预后，因此要尽量随受累脏腑的生理特性施治，才可能激发脏气祛邪外出的能力。
二、根据“随其所得”理论论治SLE
现代研究显示，SLE具有显著的家族遗传倾向，且常与激素、光照、感染、毒物接触等有关[9]。结合中医理论可知，SLE的基本发病机理在于患者先天禀赋不足，或后天失养，肝肾精血亏虚，脏腑及肢节失于充养，再有外感淫毒等因素影响，正如陈修园谓：“仲师所论阴阳毒，言天地之疠气中人之阴气阳气”，导致人体气机失和，气血运行逆乱，“气有余便是火”，血溢脉外则成瘀，热毒、瘀血侵犯周身，造成皮肤、筋骨关节、脏腑渐次受累。病机总属本虚标实，以正气不足为内在因素及根本原因，热毒、瘀血是疾病发生发展的关键性推动条件，正虚与邪实在发病中缺一不可，这种对立统一的关系与“随其所得”理论所包涵的辩证思想相契合。疾病发展的过程伴随邪正相互斗争，充斥着复杂性与动态性，不同阶段的矛盾主次会发生变化；并且在治疗过程中，随着干预手段的介入，不论是外感之邪或气机运行失调形成的病理产物，还是机体脏腑功能或气血津液等物质盛衰变化，皆会导致病机发生相应改变。因此，在SLE治疗中，既需要针对疾病各时期“所得”选择符合当下病机核心的治法，同时也应考虑脏腑“所得”而采用能够协调其生理功能、扶助正气的方药，从而达到让疾病向好转方向发展的目的[10]。
1、“随”疾病分期“所得”而治
SLE的自然病程多为急性加重与慢性缓解相交替，急性活动期多见新发红斑，口舌溃烂，关节肿痛，四肢抽搐，小便色浓，身热躁烦等症状，伴双链DNA抗体滴度升高、血沉加快等实验室特征，系热毒、瘀血、风湿等邪气盛实所导致；慢性期病势缓解，以神疲乏力、腰膝酸软、心跳不宁等表现为主，正气亏虚之本更加凸显。《金匮要略》曰：“夫痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾。”热毒、瘀血等病邪乃SLE急性发作的标象，然病本在于肝肾精血不足，SLE的整个病变过程都是虚实兼见[11]，若急性期仅清热解毒、活血化瘀，肝肾气血不足之本未能兼顾，则邪难尽除，或慢性期尽投补益之品，则恐存“炉烟虽熄，灰中有火”之虞，导致疾病反复发作，迁延难愈。因此SLE诊治应分期与辨证相结合，根据不同时期的标本虚实主次采取相应治法。
发作期针对偏盛邪气采取清热解毒、活血消瘀为主治法，可予解毒祛瘀滋肾方治疗，该方由笔者导师云南省名中医彭江云教授经升麻鳖甲汤化裁创制。《杂病源流犀烛》谓：“（升麻鳖甲汤）制方之法，实因热邪与气血相搏……”，方中升麻“禀天地清阳之气以生”，性主升提，能“解百毒”（《神农本草经疏》），功善轻宣郁遏在浅表部位的热毒，寓“火郁发之”之理；鳖甲属血肉有情之品，性寒味咸，直入阴分，发挥填补阴精、清退虚热之用。两药相合起到透散邪热、滋补肝肾的效果。考虑原方重在“辛温升散发其邪”（《伤寒指掌》），其中蜀椒、雄黄太过辛温燥烈，有伤于SLE患者本已亏虚的精血，故减此二味，添防风疏散外风以助升麻散邪，白花蛇舌草清热解毒，继以水牛角、大青叶、赤芍清热凉血、散瘀消斑；生地黄、制首乌补益精血，培补先天；而先天之精的充盛有赖于后天之本健运，故加入炒白术、薏苡仁、佛手，一来健脾和胃保证化源充足，二来还能运脾化湿，防止浊毒互结，难得蠲除。诸药配伍，共奏解毒祛瘀、补肾益精之效。缓解期治疗重在益气养血、调补肝肾固其本，以生脉地黄汤合二至汤加味为主方。生脉地黄汤出自《医宗金鉴•杂病心法要诀》，由六味地黄丸加生脉饮组成，二至丸最早载于明代吴旻辑《扶寿精方》，药味包括女贞子与旱莲草。方中六味地黄丸功擅补肝肾以降虚火，所谓“壮水之主，以制阳光”，加入二至丸更增滋阴之力；生脉饮益气养阴，能够大补被邪热败伤之元气。此外，在一众补虚药基础上，常添用兼具清热解毒、化瘀利湿的半枝莲，以防邪气稽恋。
2、“随”激素应用“所得”而治
为控制SLE疾病活动度，临床上常需采用糖皮质激素（glucocorticoid, GC）治疗，然而长期使用GC会引起诸多不良反应，并导致疾病证候发生改变。在辨证施治原则指导下，根据不同阶段药物的使用情况采取相应治法，将有助于提高辨证精准度，起到良好的增效减毒效果[12]。
GC在中医看来属“纯阳壮火”之品[13]，其对机体多系统发挥推动、温煦作用的同时也会打破生理平衡[14]，诚如《内经》所训：“阳盛则阴病”，又因“壮火食气”，长期使用外源性GC易耗散真阴与元气。冲击治疗阶段，在GC壮热之性作用下患者多呈现阴虚火旺之象，可见颜面潮红，斑块色鲜，烦热盗汗，头晕耳鸣，腰酸腿软，小便泡沫，大便干结难解，舌红苔薄黄，脉数或洪数。治以滋阴降火，方用知柏地黄汤加味。根据皮损情况酌加紫草、凌霄花以凉血化瘀，祛风消斑。当GC撤减到中等剂量时，由于前期GC的使用导致气阴受损，再因邪热尚未尽除，患者可见汗多短气，肢软乏力，动则喘甚，持续低热，口干舌燥，小便色黄，舌瘦红苔少，脉细数等气阴两虚、邪热留恋的表现。治以益气养阴清热，可采用生脉地黄汤加减。小剂量维持阶段，此时因肾中坎阳已被GC过度激发[15]，再有气阴虚甚累及元阳，患者多呈现虚火上浮、下元阴寒之证，可见口干喜饮或口舌反复生疮，面颊泛红，周身畏寒，汗出身冷，神疲体倦，纳少眠差，小便清长，大便溏，舌红边齿痕，苔薄白或黄，脉沉细弦。治以温扶阳气、引火归元，可予清末名医郑钦安所创潜阳封髓丹加味治之，在此基础上常添鳖甲，意在不忘精血亏虚的本质。
3、“随”脏腑之性“所得”而治
SLE病机复杂，病变过程不但涉及肝、肾，与心、脾、肺同样密切相关。肾为封藏之本，内寄先天之精为生命的源动力；“乙癸同源”，肝、肾同居下焦，肝中贮藏的血液依赖于肾精的滋养，肝肾精血亏虚为SLE发病根本；脾主运化及升清，若运化不及，精微化生乏源，则肾精失充，可见乏力、贫血，若升清无权，精微下流膀胱，则出现尿浊；手少阴心经与足少阴肾经经气相通，心为神明之主，肾藏精舍志，积精以全神，若肾精衰少不能涵养心神，或被热毒所犯，则心中悸动，甚至狂躁不安；肺为清虚之脏，朝百脉，司宗气以辅心行血，易因热毒、瘀血侵扰而致肺阴亏虚、痰瘀内阻，出现咳喘、呼吸困难、咯血等症状。可见，五脏之间病理状态会相互影响，只有脏腑功能协调，SLE才有向愈的可能。故治疗时在辨得脏腑病位的基础上，无论是祛邪还是扶正，皆当兼顾其生理特性用药。如狼疮引起心脏受损，症见心慌胸闷、短气乏力、面色少华、自汗、眠差、脉细数等心气阴虚之象，盖心为十二官之君，贵在通明[16]，故在益气养阴方药中配伍远志、酸枣仁、茯神等养心安神之辈。临床中大约50%的SLE患者会并发肾脏损害[17]，若尿中蛋白量大甚或潜血，伴面浮肢肿，纳呆，便溏，舌淡苔白，脉沉细，证为热伤血络，脾肾不足，治以清热解毒，健脾固肾。因脾为太阴湿土，喜温喜燥，若用大剂量清热寒凉则中阳易损，补肾养阴又有滋腻生湿之碍，故可加菖蒲、豆蔻、佩兰等辛温之品起到醒脾化湿的作用。
三、典型医案
肖某，女，2021年3月8日初诊。以“血小板降低反复发作2年，加重伴面部红斑1周”为主诉。患者2年前因尿路感染至当地医院就诊，查血常规发现血小板下降。6个月前因皮肤出现紫癜于当地住院，期间予醋酸泼尼松等治疗后病情稳定出院。1周前患者紫癜复发，伴面部红斑，自行口服醋酸泼尼松片60mg qd治疗，现为求进一步诊治就医。刻症见：鼻梁及两侧面颊红斑，脊背烘热、胀痛，口酸，双手不自觉颤抖，情绪不宁，神疲乏力，时有盗汗，纳食不香，眠尚可，二便调。舌黯红，苔白腻，脉细数。辅助检查：抗核抗体谱：ANAS（±），核颗粒型1:100；抗dsDNA（+），超敏CRP 1.01mg/L，尿常规：蛋白尿（+++）及红细胞。西医诊断：SLE。中医诊断：阴阳毒，证型：热壅血瘀，肝肾不足。治法：解毒祛瘀，滋补肝肾。方药：解毒祛瘀滋肾方加减。药物组成：升麻15g，制鳖甲15g，防风15g，白花蛇舌草15g，大青叶10g，紫草10g，水牛角30g，赤芍15g，川芎15g，生地黄20g，炒白术15g，薏苡仁30g，山药15g，制何首乌15g，佛手10g，栀子15g，藿香15g，佩兰15g，5剂。水煎，日1剂，分三次餐后温服。西药予羟氯喹 200mg bid口服。嘱患者节喜怒、适劳逸、避风寒。
2021年3月26日复诊。患者面部红斑减退，诉口酸缓解，双手颤抖减轻，情绪较前好转，脊背时发热，双眼畏光流泪，汗出多，活动后加重，动则喘促。神疲乏力，纳眠可，二便调，舌红苔少，脉细数少力。诊断同前。证型：气阴两虚。治法：益气养阴。方药：生脉地黄汤加味。药物：党参15g，麦冬10g，五味子15g，熟地黄15g，山茱萸15g，山药15g，炒泽泻15g，茯苓15g，牡丹皮10g，大枣10g，甘草10g，仙鹤草15g，半枝莲15g，青葙子15g，密蒙花15g。10剂，煎服法及日常调护同前。
2021年4月19日三诊。患者诉精神疲惫较前好转，仍有脊背发热，近期口腔溃疡反复发作，咽干口燥。汗多，出汗时身冷。纳眠可，小便调，大便溏。舌淡红苔薄白，脉沉细，寸脉浮数。诊断同前。证型：上热下寒。治法：清上温下，引火归元。方药：潜阳封髓丹加味。药物：炮附子30g，肉桂15g，补骨脂15g，龟板15g，黄柏15g，砂仁15g，炙甘草10g，桔梗10g，射干15g。5剂。
2021年5月7日四诊。诉口腔溃疡减轻，脊背无发热，但酸痛感明显，伴右下肢麻木，自汗出。纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉细数。诊断同前。证型：肝肾亏虚。治法：滋补肝肾。方药：生脉地黄汤合二至汤加味。药物：党参15g，麦冬10g，五味子15g，熟地黄15g，山茱萸15g，山药15g，炒泽泻15g，茯苓15g，牡丹皮10g，女贞子15g，墨旱莲15g。10剂，服药后病情稳定。
按语：患者主因血小板减少就诊，病变过程中陆续出现皮肤紫癜、脊背胀痛、眼睛畏光流泪、口腔溃疡等多系统损害表现，结合实验室检查结果，可确诊为SLE。患者初次就诊见鼻梁面颊新发红斑，脊背烘热胀痛，大量蛋白尿及红细胞，可知处于疾病活动期，此时热毒壅盛，灼伤血络，迫血妄行，致血溢脉外，形成面部蝶形红斑及周身紫癜，遂予解毒祛瘀滋肾方打底发挥清热解毒、活血化瘀之长，并不忘补肝肾以固本。患者同时有神疲乏力、纳差、苔白腻之脾虚湿困的表现，故在原方基础上增添藿香、佩兰，与山药、白术、苡仁共同健脾化湿，则精血化生不竭。五脏之中，肝为东方风木，其味酸，主升主动，喜条达恶抑郁。肝体阴用阳，若肾精不足，水不涵木，则肝失疏泄之用，气郁化火，则患者诉口酸、双手颤抖与情绪不稳定。故依肝之特性加入佛手以疏肝解郁，现代研究证实其能通过调节脑内神经递质、抗炎等发挥抗抑郁效果[18]。诸药配伍，热毒得清，瘀血始化，肝脾肾兼调。二诊时斑疹、口酸、手颤等症状减轻，以脊背发热、汗出、活动喘促、疲乏为主症，结合舌脉辨证为气阴两虚，此因前期使用过量激素导致，予生脉地黄汤为主方，加上半枝莲防止余邪留恋，仙鹤草增强力气，青葙子、密蒙花对症治疗改善眼部不适。三诊见口腔溃疡频发，咽喉干燥，伴汗出身冷，大便溏薄，知是下焦元阳不足，虚阳浮越所致，处以潜阳封髓丹加味。其中炮附子大辛大热，能温助三焦阳气，驱散内外之阴凝，重用取其“（气）厚则发热”以达温里散寒之功[19]；肉桂、补骨脂助附子温肾通阳、引火归元；龟板咸寒入肾，滋阴潜阳，并寓“阴中求阳”之妙诀；黄柏、砂仁、炙甘草合用，泄相火，益肾水，以助坎中真阳归位；桔梗、射干清利口咽，改善口腔溃疡及咽喉干燥的症状。此后症状多见缓解，病情渐稳，以腰背酸痛、下肢麻木等肝肾气血不足，筋骨失于濡养表现为主，继予生脉六味二至汤培补正气。
四、小结
中医理论幽远浩渺，寥寥数语尽显大道智慧。综上所言，在“随其所得”理论指导下，尽管SLE临床表现变化多端，但其辨证仍可根据疾病分期、西药应用以及受累脏腑三个方面理清思路，从而化繁为简，有效提高辨证准确性及临床疗效。因此，“随其所得”理论在SLE的中医论治中具有较高的应用价值。
参考文献：
[1] Fava A, Petri M. Systemic lupus erythematosus: Diagnosis and clinical management[J]. J Autoimmun, 2019, 96:1-13.
[2] Ocampo-Piraquive V, Nieto-Aristizábal I, Cañas CA, et al. Mortality in systemic lupus erythematosus: causes, predictors and interventions[J]. Expert Rev Clin Immunol, 2018, 14(12):1043-1053.
[3]2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南[J]. 中华内科杂志, 2020(3): 172-173-174-175-176-177-178-179-180-181-182-183-184-185.
[4]Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus[J]. Ann Rheum Dis, 2019, 78(6): 736-745.
[5] 赵以德. 金匮方论衍义[M]. 北京: 中医古籍出版社, 2012: 14．
[6] 高学山. 高注金匮要略[M]. 北京: 中国中医药出版社, 2015: 15．
[7] 尤在泾. 金匮要略心典[M]. 北京: 中国中医药出版社, 1992: 10．
[8] 唐容川. 金匮要略浅注补正[M]. 太原: 山西科学技术出版社, 2013: 11．
[9] Tsokos GC. Systemic lupus erythematosus[J]. N Engl J Med, 2011, 365(22): 2110-2121.
[10]高宇, 王晞星. 从“随其所得”理论看乳腺癌各期的证治转化[J]. 中医杂志, 2013, 54(16): 1434-1436.
[11]郝锦秋, 徐云生, 付新利. 张鸣鹤治疗系统性红斑狼疮肾损害临证经验[J]. 中国医药导报, 2022, 19(1): 132-135.
[12]吴德鸿, 李正富, 何兆春, 等. 范永升“三维一体”理论在系统性红斑狼疮治疗中的运用[J]. 中华中医药杂志, 2021, 36(10): 5930-5933.
[13]柳红良, 董斐. 基于中医理论探讨西药应用思维模式[J]. 中华中医药杂志, 2020, 35(6): 2715-2718.
[14]肖勇洪, 沈嘉艳, 许飞, 等. 中医理论佐证糖皮质激素治疗风湿病的给药时间[J]. 中国中医基础医学杂志, 2018, 24(4): 513-514.
[15]何才剑, 陈天鹏, 周航, 等.从“壮火食气”探讨糖皮质激素性骨质疏松症的病机[J]. 中医杂志, 2021, 62(14): 1273-1275.
[16]李晓宇, 王振亮, 谢立科, 等. 论“随脏腑之性而治”[J]. 中华中医药杂志, 2019, 34(2): 509-512.
[17]Almaani S, Meara A, Rovin BH. Update on Lupus Nephritis[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2017, 12(5): 825-835.
[18]常军, 边育红, 徐欢, 等.佛手治疗抑郁症的研究进展[J]. 时珍国医国药, 2021, 32(8): 1971-1973.
[19]肖勇洪, 张志娇, 彭江云, 等. 云南吴佩衡扶阳学术流派附子应用特色[J]. 中华中医药杂志, 2021, 36(6): 3419-3422.