吴佳丽[基金项目：云南省教育厅科学研究基金项目 项目编号：2019Y0330
（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文三等奖）
作者简介：吴佳丽（1993- ）女，河南济源，2018级在读研究生。研究方向：中西医结合内科学。E-mail：1213578541@QQ.Com],赵茜1，余文丽1，魏丹霞[ 通讯作者：魏丹霞（1972- ），女，硕士生导师，研究方向：中西医结合内科学。E-mail：1216508769@QQ.Com]
（1.云南中医学院第三附属医院，云南 昆明 650011；2.昆明市中医医院，云南 昆明 650011）
摘要：燥湿同病理论是中医病因病机理论的重要分支，也是中医论治疗呼吸疾病的重要理论依据。咳嗽变异性哮喘作为临床常见病症，中医相关治则治法、经典医案比比皆是。若单从“燥热伤津”或“痰湿壅盛”的病因病机出发论治显然有失偏颇。由于燥湿同形同病，“燥郁则不能行水而又夹湿，湿郁则不能布津而又可化燥”，因此 “燥湿同治”方为纲要。导师魏丹霞教授师从云南省名老中医陆家龙教授，传承陆教授气阴学术思想提出基于燥湿同病理论运用“润养”与“通利”（润养以化燥，通利以逐湿）之法治疗咳嗽变异性哮喘疗效显著，积累了丰富的临床经验。本文从燥湿同病理论及咳嗽变异性哮喘之病因病机切入，探赜“润养”与“通利”之法在咳嗽变异性哮喘治疗中的指导意义及应用价值。
关键词：燥湿同病；“润养”与“通利”；咳嗽变异性哮喘；
咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）以咳嗽为唯一或主要临床表现的特殊类型哮喘，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应，为国内最常见的慢性咳嗽病因[1]。在西方国家慢性咳嗽患者比例是32.6%，日本44%，中国所占比例更高[2]。2019全球哮喘创议建议使用支气管扩张剂治疗CVA，并提出短时间、低剂量吸入皮质类固醇（ICS）-福莫特罗可以预防CVA演变为典型哮喘[3]。但由于ICS副作用大[4]，患者依从性差[5]，导致本病不能根治，易反复发作，给患者带来极大痛苦。
中医治疗咳嗽变异性哮喘具有良好的临床疗效[6]。导师魏丹霞教授传承了云南省名老中医陆家龙教授气阴学术思想，通过丰富的临床经验以及本方良好的临床疗效，总结了咳嗽变异性哮喘重视“燥湿同病”的病因病机特点，立足“肺、脾、肾”三脏，总结出润养与通利来治疗咳嗽变异性哮喘。本文拟探赜基于燥湿同病运用润养与通利之法在咳嗽变异性哮喘治疗中的指导意义及应用价值。
1燥湿同治之涵义
燥与湿是中医基础理论的重要组成部分，其内容涉及病因病机、治则治法、五运六气、药性理论等多个方面[7]。就中医病因病机及治则治法来说，燥湿两邪可同形同病[8]，辨证论治时亦需燥湿同治方能邪去正安。
1.1 燥湿同形同致病
燥与湿看似势同水火，实则湿可生燥，燥能生湿。《黄帝素问宣明论方·水湿总论》最先提出 “湿自热生”的观点。从五行学说来看，火可生土，火易乘土，中土归脾，脾为热伤，失于健运，聚湿化饮，故此有“湿自热生”之说。然湿可生燥热，燥热亦能生湿。清代石寿棠《医原》：“寒搏则燥生,热搏则燥成”，“燥郁则不能行水而又夹湿,湿郁则不能布津而又化燥”。火热乘土，伤及脾阳可生湿。湿为阴邪，易伤阳气，阳虚无以布津，津停燥生。燥热郁结，不能行水，水湿内停，化生痰饮。水湿痰饮皆属阴邪，“阳化气、阴成形”，阴寒之邪，非阳气无以运化，然阳气不足，运化无力。气虚则水停，水液停聚，不能输布于脏腑经络。机体无津液滋润故生内燥。
1.2 燥湿同治方为纲
燥热伤脾生土湿，湿郁不布津又化燥，此乃燥湿同病。针对此类燥湿同病之症，若单从“燥热伤津”或“痰湿壅盛”的病因病机出发论治显然有失偏颇，不能完全“驱除贼寇”。因此，辨明“燥湿同病”之病因病机后，治当“润燥生津”与“燥湿化痰”并行，凉润脾土除燥热，使中土复健，运化得宜；温燥化湿除痰饮，使中土复燥，升清布津。因此燥湿同病之症，须燥湿同治。临床组方选药，须润燥并行，开阖并用，不可偏废。余国佩曰：“湿属阖机，用药可刚燥，宜开剂，苦辛之味，或升阳之品、淡渗之类，俱可采用。兼热者佐清降，开中参阖。劲、涩、数多主燥，燥属开机，宜用阖剂，酸咸之味佐甘润之品，或清降之法，或佐辛通阖剂兼开。医家若能体认燥湿之病，投剂开阖适宜，无往不利矣。”道破燥湿同病辨治玄机[8]。
2 咳嗽变异性哮喘之病因病机
咳嗽变异性哮喘并无对应的中医病名，中医医家根据临床表现，将其归属为中医“咳嗽”、“哮喘”范畴[9]，病位在肺，与脾、肾相关。针对咳嗽变异性哮喘，不同医家对其病因病机见解不一。导师魏丹霞教授理遵《内经》，法随《医原》，对咳嗽变异性哮喘的病因病机独具特色的认识，多年临床经验总结出本病属于燥湿同病之疾，邪伤肺脾，肺化燥，炼液成痰；脾生湿，痰浊内生；肾气虚，肾失摄纳，气机失调；痰湿内蕴，郁热生燥，或感受燥邪，皆可致痰湿化燥，壅塞于肺，胶着气道，咳吐不出，肺失宣肃，发为本病。根源责于肺燥、脾湿、肾虚。
2.1重责肺燥
《内经》云：“其在天为燥，在地为金……在脏为肺”。肺属娇脏，喜润恶燥，但肺又极易为燥邪所伤。昆明地处西北，为亚热带季风气候，全年降雨相对少，但日照充沛，风高劲急，空气中水分蒸发强烈，形成昆明相对干燥的地理气候特点[10]。加之当地民俗所尚，饮食多香燥辛辣炙煿之品，因此，四季皆可感受燥邪、热邪，非独秋有，即使感受风寒之邪，也可化热化燥[11]。外燥致病屡见不鲜，内燥伤人亦为数不少。金元四大家之一的刘完素认为五志过极皆可化火，情志郁结，气郁化火，灼伤肺阴；子时阳气注胆，乃心肾相交之时，过子时不入眠者易致“阴虚阳亢”；此外阴虚或者阳亢体质之人或病久伤阴之人皆易产生内燥之邪。受特殊的地理人文环境及七情影响，昆明地区居民所患呼吸系统疾病皆有“肺燥”表现。外燥、内燥或内外合燥直接伤及肺脏，可炼液成痰；加之肺失宣肃，肺气上逆，上焦水津不能通降与布散，便停聚于肺，聚水化饮生痰；痰阻肺络，咳吐不出，发为本病。因此，肺燥为本病发病的重要因素。
2.2根责脾湿
《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精⋯⋯”。脾主运化，在水的代谢中起着重要作用，是水液代谢的中间环节。《医宗必读·痰饮》：“按痰之为病，十常六、七，而《内经》叙痰饮四条，皆因湿土为害，故先哲云：“脾为生痰之源……脾复健运之常，而痰自化矣。”脾属太阴，为湿土，喜燥恶湿，由脾之生理特性可知，湿病必先困于脾土，脾为湿困，极易聚湿成痰。昆明地区，地处西南，当地居民嗜烟酒，喜食辛辣香燥炙煿之品，中医上属于大热之品，久食之易伤脾胃。若脾胃内伤，运化失职，水液不行，聚而生湿，化痰成饮。痰饮既是病理产物，又可成为致病因素。它是咳嗽变异性哮喘病程冗长、病史缠绵、难收速效的病理基础[12]。因此，脾虚为本病的发病关键。
2.3源责肾虚
《类证治裁》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气……”肾主纳气，可摄纳肺吸入之清气，使呼吸保持一定的深度；若肾气亏虚，摄纳无权，气浮于上，呼多吸少，则易气短，进而生喘。《内经》曰：“肾为生痰之本，脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”说明肾的生理功能正常与否是痰产生的关键。肾主水，若肾气亏虚，肺、脾失肾阳之温煦，肺失宣肃, 脾失健运，肾失气化，水液代谢失常，聚湿生痰[13]。由此可知，肾气亏虚，失于摄纳，可致气机升降失调。肾气亏虚，肾阳不足，肺脾失于温煦，肺失宣降，无法布津；脾失运化，内生湿浊；肾气不足，气化失职；可致水液运化失常。终致气机失调，痰浊内伏，发为本病。因此，肾虚为本病发病之源。
3 “润养通利”是“良方”
昆明地区咳嗽变异性哮喘在气候“燥”及体质“燥”的内外因素双重作用下[14]，具有“肺燥脾湿兼肾虚”的特点。导师魏丹霞教授，总结多年治疗昆明地区呼吸系统疾病的临床经验，因地制宜，抓住燥湿同病之特点，从“肺、脾、肾”三脏着手，提出以润养与通利，润养以化燥，通利以逐湿的燥湿同治的治法，来治疗昆明地区的咳嗽变异性哮喘。燥者润之、损者养之、实者通之、坚者利之，润养与通利并行才可祛邪不伤正，润肺不留邪[15]。
3.1辛凉甘润养肺肾
肺为娇脏，性喜濡润，不耐寒热。因此治疗用药不可刚峻猛烈，因大辛大寒之品，开泄太过，易伤正气[16]。取《温病条辨》桑杏汤、沙参麦冬汤，《金匮要略》麦门冬汤，取诸方辛凉甘润以生津液之意[17]。润肺资肾，金水相生，肺肾互滋，阴津充盛，达“润养”以化燥之用。遣方用药取桑叶，味甘苦、性寒，苦寒清泄肺热，甘寒凉润肺燥，其质轻，轻清疏散，善入上焦疏散风热而解肺燥。在上能透肺中郁热，在下能祛肠中燥热，是为君药[18]。甘润微寒之南沙参，归肺胃经，可养阴清肺，益胃生津，其润肺清肺之力略逊于北沙参，但对肺燥痰粘，咳吐不利者作用更佳。味甘柔润之麦冬尢擅滋养肺胃，清热生津。沙参、麦冬合用，既可疏散风热，止咳 化痰，又能达中气自盛而津液上归于肺，上能润肺系，下能濡养胃腑，使津液得输，口干、繁咳得解而安[19]。芦根甘寒，归肺胃经，既可清透肺胃实热，又能生津止渴，助南沙参、麦冬清热生津之力，使邪热外达，津液得生。以辛凉甘润之法润养肺津以资肾阴，金水相生，津液充足，方能达清热润燥之功。
3.2渗湿通利益脾肾
《医原》有云：“治外感燥湿之邪无他，使邪早有出路而己，出路者何? 肺、胃、肠、膀胱是也。盖邪从外来，必从外去。毛窍是肺之合，口鼻是肺、胃之窍，大肠、膀胱为在里之表，又肺、胃之门户，故邪从汗解为外解，邪从二便解亦为外解”[20]。以渗湿通利之法为纲，临方取《备急千金要方》“苇茎汤”以清燥脾湿，使“宿痰”从肺、肠“通利”而出。脾健肾充，先天后天生化之源互济，则机体气血津液充盛，正气内存，邪不可干。杏仁苦平润降，味苦降泄，肃降兼能宣发肺气而止咳平喘，为治咳喘之要药；质润多脂，味苦能下气，可润肠通便，使肺之燥热从大肠而去；还可与桑叶相配而宣降相因，又可防沙参、麦冬寒凉伤中，是为臣药[21]。浙贝母味苦性寒，可清热化痰散结，清利顽痰。苡仁甘淡微寒，入脾胃、肺经，可健脾，最善利水，可清热排脓，通过利小便而达到实大便也。冬瓜仁甘寒，入肺与大肠经，清肺化痰，导肺热从大便而去。薏苡仁、冬瓜子配以甘寒之芦根三药配伍通利三焦，津液水湿运行通利。佐陈皮行气健脾、化痰止咳，茯苓、京半夏、炒谷芽、炒麦芽等悦脾醒脾，同时又可益肾，脾肾互资，中气乃旺。以渗湿通利之法清肺脾浊邪，以健脾益肾，后天资先天之法扶助正气，方能达邪去正安之功。
清热润燥汤全方由桑叶、杏仁、 南沙参、麦冬等13味药组成，君臣佐使，配伍得当，共奏清热润燥，痰化咳止，燥去喘平，润肺生津、健脾益肾之功。
4 总结
“内科不治喘，外科不治癣”，咳嗽变异性哮喘的治疗历来被广大医者视为一大难题。其治疗的难点在于其燥湿同病，痰湿化燥，阻于肺络，咳吐不出，肺失宣肃而发作。肺燥脾湿肾虚正是造成“燥湿同病”的根本原因。因此，治疗时应燥湿同治，润养与通利并行，润肺健脾益肾三管齐下，方得疗效。导师魏丹霞教授基于燥湿同病理论，总结运用润养与通利，润养以化燥，通利以逐湿，之法治疗咳嗽变异性哮喘疗效显著，具有临床指导意义及应用价值，值得进一步推广研究。
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摘要：燥湿同病理论是中医病因病机理论的重要分支，也是中医论治疗呼吸疾病的重要理论依据。咳嗽变异性哮喘作为临床常见病症，中医相关治则治法、经典医案比比皆是。若单从“燥热伤津”或“痰湿壅盛”的病因病机出发论治显然有失偏颇。由于燥湿同形同病，“燥郁则不能行水而又夹湿，湿郁则不能布津而又可化燥”，因此 “燥湿同治”方为纲要。导师魏丹霞教授师从云南省名老中医陆家龙教授，传承陆教授气阴学术思想提出基于燥湿同病理论运用“润养”与“通利”（润养以化燥，通利以逐湿）之法治疗咳嗽变异性哮喘疗效显著，积累了丰富的临床经验。本文从燥湿同病理论及咳嗽变异性哮喘之病因病机切入，探赜“润养”与“通利”之法在咳嗽变异性哮喘治疗中的指导意义及应用价值。
关键词：燥湿同病；“润养”与“通利”；咳嗽变异性哮喘；