本论文来源于云南省中医药学会文献古籍专业委员会
李福，汪剑，张晓琳*，王寅*
（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文三等奖）
兰茂,字廷秀,号止庵,云南省嵩明县杨林人,明代著名的医药学家。《医门揽要》《滇南本草》为其医学代表著作，《医门揽要》其书附于《滇南本草》之后，二者互为姊妹篇。《医门揽要》[1]一书着重论述医理，全书分为上下两卷，上卷主要论述脉诊，并详细阐述相应脉所见证的治法方药。下卷以证治为主，进而阐述其病证的病因病机以及治法方药。《滇南本草》[2]一书着重论述药理，兰公结合云南独特的地域、气候、饮食等特点，云南本土药物治疗疾病特色鲜明，形成了现代云南极具代表性的医学流派“兰茂医学” [3]。
“便秘”[4]的描述首见于《内经》，其称之为“大便难、后不利”，仲景《伤寒杂病论》中有“阴结、阳结、不更衣、脾约”等相关记载。孙思邈的《备急千金要方》将“便秘”称之为“便涩”，开始出现对便秘的专篇论述。“便秘”一词最早见于清代沈金鳌的《杂病源流犀烛》，后世医家又称为“大便不通、大便秘结、大便燥结”等。随着现代社会快节奏的生活，人们饮食习惯的改变、精神压力的增大，便秘已经成为临床上的常见病、多发病。临床上常以大便秘结不通，排便时间延长；或排便周期不长，但粪质干燥坚硬，排出困难；或粪质不硬，虽有便意，但排出困难等作为便秘的症状诊断依据，笔者拟从理法方药入手，探究兰公著作《医门揽要》《滇南本草》诊治便秘的特色，现简要梳理如下。
1.便秘之脉诊、病因、治疗方药统计
兰公在《医门揽要》上卷主要论述脉诊，提出诊脉要以气血强弱、身材高矮胖瘦、性格急缓、性别男女等不同而诊之，且以“浮、沉、迟、数”4大脉为主，再结合“寸关尺”三部脉，共细分为24类，分别论述便秘的脉位、脉形、病因、病机、治则、方药等。其中对于便秘的脉诊以关脉、尺脉两部为主，具体内容见表1：
表1 《医门揽要》上卷中便秘脉诊、病因及治疗方药
表1中兰公辨治便秘的方药中可以看出其重视平调五脏，五脏之中又以肝脾肾为主，善于运用调理中焦脾胃的平胃散、附子理中汤等，亦运用六味汤补肾养阴，养脏汤温补脾肾，通幽汤养阴润燥，补中汤疏肝解郁，其遣方配伍灵活多变。兰公在《医门揽要》下卷大便门中将便秘的病因责之于阳明热盛与肾虚，阳明热盛与胃、大肠密切相关，胃肠燥热劫迫津液，导致大便秘结。而肾虚有阴虚、阳虚之别，肾为胃之关，肾主前后二阴，司二便。肾阳不足，则肠道传送无力，津液输布失常，形成便秘；肾阴亏虚，阴不制阳，虚热内生，灼伤津液，而致便秘。《医门揽要》下卷中将便秘分为阴结与阳结，阴结常以七情、劳倦、色欲等致阳气内亏，阴虚火燥而致病。兰公认为阴结主要在于正气亏虚，将阴结又分为阴虚与阳虚，“阳虚而阴结”主要在于阳气不行则无力推动传送，而致阴寒凝结于下。“阴虚而阴结”主要在于阴虚则精血枯燥，而致脏腑干枯。而阳结主要在于邪火有余，或以饮食之火起于脾，或以酒色之火炽于肾，或以时令之火蓄于脏，年壮气实之人易患此病。
2.兰茂对便秘的分类及治疗
古代医家常将便秘分为风秘、气秘、寒秘、热秘、虚秘等，兰公在《医门揽要》中将便秘归于大便门，其结合自身临床实践，将便秘分为寒秘、热秘、老人虚人秘、阴虚秘、积滞秘、血虚秘等，治疗重视辨清寒热虚实，用药多从调理脾胃入手，具体内容见表2。
表2 《医门揽要》中便秘的分类及治疗方药
兰公针对不同类型的便秘选用不同的方药，如运用附子理中汤治疗阳虚寒凝所致的寒秘；在治疗上兰公特别强调虚性便秘不可攻下，如大黄之类不可投之。老人、妇人产后便结，大都由于血燥血虚所致，治疗时若无其他亏虚者，宜投以补益之品；燥者，投以润下之品即可。若食滞胃脘，大肠燥结，火烁金，咳而不能卧，卧则愈咳，此为庚金克辛金，宜投以润燥兼消食之品。
《滇南本草》一书中共记载药物506味，本次纳入研究的方药为主治、功效中含有“便秘、通、下、润、肠、利”等作为检索词，检索汇总后删除重复内容，进行人工查阅明确具有治疗便秘的药物再行纳入研究范围。初步统计全书具有治疗便秘功效的药物有18味，四气中涉及寒、温、凉；五味中以甘味居多。本次列入研究范围的18味治疗便秘的药物中有1味药物(藕)缺失四气，需参考《中药大词典》（上海科技出版社2006年出版）一书进行补充研究。具体统计内容见表3。
表3 《滇南本草》中治疗便秘的药物统计
兰公在《滇南本草》中记载明确治疗便秘的药物不多，但兰公在《医门揽要》中却专篇论述便秘，可见其对于便秘疾病的重视以及当时便秘疾病较为常见，兰公结合云南独特的地域气候环境、丰富的中药资源，兰公治疗便秘以瓜果蔬菜类为主，更加体现了兰公“药食两用”的特色。
3.兰茂对于便秘的诊治特点
3.1重视肝脾肾三脏
《素问·玉机真藏论》言：“脾不足，令人九窍不通”，大肠的传导功能正常需依赖脾胃的运化功能是否正常，脾虚则大肠传导无力，脾主统血，致使气血生化乏源，肠道失于濡润而大便干燥。《内经》有云：“肾主五液，司二便”。《素问·金匮真言论》又云：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏经于肾……”。故肾实则津液足而大便滋润，肾虚则津液竭而大便燥结；同时肾亦主元阳，肾火充实则火可以暖土而大便实，肾火衰微则釜底无薪则大便溏。兰公在《医门揽要》中认为“病有百种,其实不过三，肾中阴阳、脾胃是也。”提出“浮脉诸病皆责之于肾。盖水为万物之母……然生水又责之于脾胃,盖脾胃强盛则饮食消化而津液自生生不息矣,故古人云，调养脾胃乃医家王道”的观点。兰公认为人之生命全赖肾中水火平衡，脾胃生生不怠,治疗便秘的方药中多从调脾肾入手，脉证结合，明辨虚实，方简药效。
肾司二便,但二便的通畅与肝之疏泄也有密切的联系,《医学求是》言“肾司二便,其职在肝，肾为胃之关，故司二便，肝为风木，专主疏泄”[5]。《中西医汇通医经精义·下卷》言“肝内膈膜下走血室，前走膀胱后连大肠，厥阴肝脉又外绕行肛门，大肠传导，全赖木气疏泄”[6]。肝对二便的形成和排泄具有重要影响,肝的疏泄能够调节气机的运动，促使脾胃升清降浊，而将肝疏泄失常导致二便排泄异常的疾患,称为肝司二便。兰公在《医门揽要》上卷中左关肝脉浮主病篇中提出“肝司二便”的观点，认为肝气郁则大便不能正常向下输送，肝属木而藏血，血亏则不能濡养肝而肝气郁结，最终肝木枯而生火，以六味汤补益肝肾；左关肝脉沉主病中强调肝疏泄失常而致肝气郁结，最终导致大便不利，以补中汤治之，方中黄芪、柴胡、升麻等升发之品具有调畅肝气，进而达到升脾阳，通利大便之功。
3.2从阴结论治
便秘之阴结多为胃肠阴寒凝结，或精血亏耗，大肠干燥所致。临床中寒秘、气虚秘、湿秘等皆可归为阴结范畴。仲景《伤寒论》中“纯阴结”为大黄附子汤证所主，与兰公的阴结不同，但并不影响临床诊病。《医学入门·燥结》中云：“不能食，脉弦微者，为阴结” [7]。《景岳全书·杂证谟》中云：“阴结证，但察其既无火证，又无火脉，……盖此证有二则，一以阳虚，一以阴虚也。凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也；下焦阴虚则精血枯燥，而脏腑干枯，此阴虚而阴结也” [7]。《证治汇补·秘结》中云：“阴结者，阴寒固结肠胃，血气凝滞而秘结也。外症不渴不食，肢冷身凉，大便硬闭，脉沉而迟，宜四物合附子汤，如久不大便而脉反微涩者，黄芪建中汤”[7]。历代医家对于阴结论治内容丰富，兰公亦如张介宾所言将阴结分为阴虚与阳虚，其认为阳气不行则无力推动传送，而致阴凝于下，最终形成“阳虚而阴结”，并提出“治阳虚而结者，但益其火而阴凝自化”。阴虚则精血枯燥，而致脏腑干枯，最终形成“阴虚而阴结”，提出“治阴虚而结者，则壮其水而泾渭自通”，认为阴结病机主要在于正气亏虚，治疗应以滋补为主，附子理中汤、五子方、六味汤等都是其治疗阴结便秘的代表方。
3.3从阳结论治
便秘之阳结多由胃肠实热燥火所致，如热结、血瘀、食积、风秘、气实秘、热秘等属于阳结。《医学心悟·大便不通》：“热闭者，口燥唇焦、舌胎黄、小便赤、喜冷恶热，此名阳结” [7]。《医学入门·燥结》中云：“结有能食，脉实数者，为阳结”[7]。《景岳全书·杂证谟》中云：“阳结证必因邪火有余，以致津液干燥。此或以饮食之火起于脾，或以酒色之火炽于肾，或以时令之火蓄于脏。凡因暴病，或以年壮气实之人方有此证”[7]。张介宾认为阳结证同时相应见有火证火脉，治疗邪结甚者，宜诸承气汤之类治之；邪结微者，宜清凉饮子、黄龙汤之类治之。火盛不解者，宜清凉散、大黄硝石汤之类主之。火盛水亏，阴虚而燥者，宜丹溪补阴丸、人参固本丸，或六味地黄加黄柏、知母、麻仁之类治之。在论治阳结时，兰公认为阳结主要在于邪火有余，治疗应以攻下为主，在治疗阳结便秘时均会选用具有通腑泻热之功效的大黄等药物，以达到通泻邪气之功效。
3.4药食两用
兰公在《医门揽要》上卷中提出“脾土虚弱，除药物治疗外，还宜健脾胃之饮食”[1]。《医门揽要》一书着重论述医理，其中有专篇论述便秘；《滇南本草》一书以药理研究为主，根据2018年国家卫生健康委发布的148味“药食两用”药物目录表，对比查阅兰公所著《滇南本草》一书中共有53味药物符合“药食两用”标准，占148味“药食两用”药物的35.8%；兰公在《医门揽要》中治疗便秘的方药亦体现了“药食两用”的特色，如山药、升麻、当归、桃仁等，有一些药物单味运用并不能直接治疗便秘，但通过辨证用药以及药物之间配伍运用，既可达到治疗便秘之功效，充分体现了兰公辨证遣方用药的精妙之处。兰公在《医门揽要》一书中善于运用“药食两用”的药物诊治便秘，如在论治寒秘时附子理中汤中的人参；治疗热秘时平胃散、通幽汤中的当归、升麻、桃仁；治疗虚人、老人秘时五子方中的桃仁、杏仁、郁李仁；治疗阴虚秘时六味汤中的山药、牡丹皮；治疗积滞秘时醒脾丸中的白芍、杏仁；治疗血虚秘时养血润肠丸中的当归、桃仁、杏仁、郁李仁；养脏汤、长寿汤中的人参、当归、白芍、覆盆子。兰公在《滇南本草》一书中明确记载药物功效治疗便秘的“药食两用”药物有马齿苋、刀豆、杏仁、郁李仁、桃仁等药物。兰公同时注重便秘的预防，善于运用食疗来辅助治疗便秘，达到“未病先防，已病防变，瘥后防复”的目的。
4.小结
历代医家对于便秘的研究众多，但目前尚未发现研究兰茂辨治便秘的相关内容。笔者梳理兰公辨治便秘的内容，发现兰公将便秘的病因归于阳明热盛与肾虚；重视以脉论便秘；将便秘分为寒秘、热秘、积滞秘、血虚秘等不同类型；五脏中重视肝、脾、肾；论治上以阴结、阳结为核心；兰公《滇南本草》一书论治便秘的药物亦充分体现“药食两用”特色，其论治便秘的理论既继承仲景等先贤，又善于结合云南独特的地域、气候、丰富的中药资源等优势加以发挥，用药简洁，疗效显著，为临床诊治便秘提供新思路，对于指导现代临床诊治便秘具有重要价值。
参考文献：
［1］楚更五，李平整理主编.重订医门揽要[M].北京：中医古籍出版社，2007.
［2］于乃义，于兰馥整理主编.滇南本草[M].云南：云南科技出版社，2004.
[3]郑进，罗艳秋，熊金富. 兰茂医学与云南中医学[C].首届兰茂中医药发展学术论坛暨云南省中医药界2014年学术年会论文汇编，2014，3-6.
[4]姜德友，张淼. 便秘源流考[J].江苏中医药杂志，2011，43(09)：83-85.
[5] 王玉芳.肝司二便小议 [J].山东中医杂志，2011，30(08)：584-58.
[6] 李博彪，李宝花，王晓玲等.以“从肝论治”角度论补中益气汤 [J].陕西中医杂志，2019，40(11)：1608-1610.
[7] 章浩军，范文东，李丽.便秘从“结”论治临床研究与应用 [J].中医药通报，2015，14(03)：24-27.