盘雪娇，刘蕾，杨永江，李一鹤，韩丽红，宋敏（通讯作者）
（1，2昆明市中医医院，云南 昆明650011）
（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文三等奖）
[摘要] 目的 探讨：子午流注择时温和灸对气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者的康复效果观察。方法：将气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者86例采用随机分组法，对照组43例，采取针刺治疗与常规温和灸疗法；观察组43例，采取针刺治疗与择时温和灸疗法，在干预前后对两组患者采用JOA评分、疼痛视觉模拟量表（VAS）评价患者腰椎功能与疼痛程度。结果 两组干预前后比较JOA评分、VAS 评分均改善，观察组总有效率93.02%优于对照组86.05%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 子午流注择时温和灸能有效改善气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者的症状及体征，提高日常活动能力，对腰椎功能及改善疼痛度具有更好的远期疗效，促进康复，提升患者生活质量。
[关键词] 腰椎间盘突出症；气滞血瘀；温和灸；子午流注；
[基金资助]昆明市科技局重点项目资助（2019-1-S-25318000001439）
Observation on rehabilitation and nursing of lumbar intervertebral disc herniation with qi stagnation and blood stasis based on timing and gentle moxibustion
Pan XueJiao Liu Lei Yang Yongjiang Li Yihe Xu Rongrong disk Corresponding author: Song Min
Department of Acupuncture, Kunming Traditional Chinese Medicine Hospital
[Abstract] Objective To investigate the rehabilitation effect of mild moxibustion at the time of meridian injection on patients with lumbar disc herniation of qi stagnation and blood stasis type. Methods Randomly group 86 patients with lumbar disc herniation of qi stagnation and blood stasis type. The control group was 43 For example, acupuncture and conventional mild moxibustion were used in the observation group; 43 patients in the observation group were treated with acupuncture and time-selected mild moxibustion. Before and after the intervention, the two groups of patients were evaluated by the joa score.Function and pain degree. Results The joa score and the vas score were improved before and after the intervention in the two groups. The total effective rate of the observation group was 93.02% better than the control group of 86.05%. The difference between the two groups was statistically significant (p <0.05). Conclusion Mild moxibustion during injection can effectively improve
[Keywords] lumbar disc herniation； Qi stagnation and blood stasis； Mild moxibustion； Meridian injection；
腰椎间盘突出症[1]（Lumbar Disc Herniation,LDH)是指腰部椎间盘在经历退行性改变或受到外力作用后出现纤维环破裂，包含在其内的髓核随之向外突出，对脊髓、神经根及马尾神经造成一定的压迫刺激，从而出现以腰背部疼痛和坐骨神经痛为主的一系列临床症状和体征，属于祖国医学“腰痛”、“痹症”范畴，可归纳为4种证型[2]：气滞血瘀、寒湿阻络、湿热痹阻及肝肾亏虚，其中以气滞血瘀型最为常见。LDH是人群的常见多发病，发病年龄覆盖率广，发病率逐年上升，严重影响人群的健康及生活质量。随着人们对LDH认识的深入，越来越青睐中医外治的方法进行治疗，但是中医药疗法种类繁多，各有利弊，有效的中医治疗方案显得尤为重要。艾灸是中医外治法之一，对LDH的治疗具有丰富的临床经验及简便易廉的优势，有一定的研究基础；现从中医辨证论治的角度上，将子午流注时间理论与艾灸相结合，利用十二经脉气血循行随着十二时辰的推移形成固定的盛衰规律，结合病候和气血流注时间，选择恰当的时间治疗疾病，以获得最佳疗效，取得更好的临床效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2017年12月-2018年5月针灸科住院部收治气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者86例。采用按照就诊顺序进行随机分组：观察组43例，男28例、女15例，年龄36—67岁，平均年龄（35.6±3.1）岁，平均病程（38.8±8.5）天；对照组43例，男24例、女19例，年龄38—71岁，平均年龄（37.2±3.9）岁，平均病程（28.9±4.2）天。观察组与对照组患者在年龄、性别等基线资料方面均具有可比性，无统计学意义（P>0.05）。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断：若患者有以下症状，则患者病情符合腰椎盘突出诊断标准：肌肉明显减弱、腰椎反射及感觉呈现两种征象；腰椎神经集中区域有明显的腰腿痛症状；在股神经牵拉与直腿抬高等动作试验中结果为阳性；经过CT、MRI及X线检查显示腰椎间盘异常，检查结果与临床表现相同。以上症状的诊断标准依据为胡有谷编著的《腰椎间盘突出症》[3]。
1.2.2 中医诊断：按照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[4]。气滞血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。
1.2.3 纳入标准：①符合上述中西医诊断标准确诊为腰椎间盘突出症；②中医辩证为气滞血瘀证患者；③不服用镇痛相关药物者；④自愿配合治疗签署知情同意书者。
1.2.4 排除标准：①合并严重心血管、肝肾、肺功能障碍系统疾病；②合并其他骨关节疾病，如腰椎椎管狭窄、腰椎滑脱、脊柱肿瘤患者；③手术治疗腰椎间盘突出症患者；④有艾灸禁忌症如皮肤破损、对艾烟、热源过敏等患者；⑤有精神疾患或妊娠妇女。
1.2.5 剔除标准：①出现严重不良反应及并发症患者；②不能坚持完成治疗方案，自行退出患者；③失访患者。
1.3 方法
1.3.1 观察组
1.3.1.1 常规针刺：双（大肠俞、阳陵泉、志室、委中）、命门、腰阳关，针刺手法以补泻兼施为主；连接G-6808型电针：双（环跳、风市），疏密波，强度以患者感受适宜为度,留针30分钟，每天1次，每次30分钟，15天为1个疗程。
1.3.1.2 择时温和灸：依据子午流注纳支法按时循经取穴的原则，结合《中医护理学》[5]中腧穴的主治特点、经络循行和腰椎间盘突出症之间的关系择时治疗。
①时间：申时15:00--17:00；②取穴：足太阳膀胱经（肾俞、大肠俞、气海俞、委中穴），肾俞：在腰部，第2腰椎棘突下，旁开1.5寸；气海俞：在腰部，第3腰椎棘突下，旁开1.5寸；大肠俞：在腰部，第4腰椎棘突下，旁开1.5寸；委中穴：在胭横纹中点，股二头肌腱与半腱肌肌腱的中间；③患者取俯卧位，充分暴露身体，手持点燃的艾条距离皮肤3—5CM熏烤，以患者微感皮肤发热为度，每次灸30分钟，每天一次，6天为一个疗程，连续治疗2个疗程。对比两组患者在JOA评分、VAS评分、临床疗效等方面的差异性。
1.3.2对照组
1.3.2.1 常规针刺均与观察组相同；
1.3.1.2 常规温和灸：选取常规治疗时间段（9:00--13:00）范围内任意时间；其他方法同观察组。
1.3.3 护理要点
①温和灸前评估患者全身情况、局部皮肤及心理状态，做好解释工作；②温和灸时严密观察患者，防止晕灸；③温和灸结束后嘱病人静卧休息，当天注意保暖，避免风寒，宜饮热水；④治疗周期嘱患者注意休息，避免劳累和腰部负重，每日适当进行腰背肌功能锻炼。
1.4 观察指标
1.4.1 腰椎JOA评分[6]
腰椎JOA评分包括主观症状、临床症状、日常生活受限度、膀胱功能评价等四项内容。总分29分，分值越高，说明腰椎功能越好。
1.4.2 疼痛VAS评分
视觉模拟评分法(Visual analogus scale VAS)是评价患者主观疼痛最为便捷的测量工具[7]，分值范围在0～10分之间，分值越高表示疼痛程度越严重，10分表示难以忍受的剧烈疼痛，0分表示完全没有疼痛。
1.4.3 临床疗效评价
治疗前后对患者进行JOA评分，改善率=［（治疗后JOA评分—治疗前JOA评分）/（29—治疗前JOA评分）］×100%。
治疗改善率=100%为治愈；60%—99%为显效；25%—60%为有效；＜25%为无效。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%[8]。
1.5 统计学方法
本研究所涉及到的一切数据均使用SPSS25.0统计软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以（%）表示，组间比较采用x²检验，数据结果具有统计学意义用P＜0.05表示。
2 结果
2.1 JOA、VAS评分
与对照组对比，观察组JOA评分较高，VAS评分较低。组间差异有统计学意义（p＜0.05）。如表1所示。
表1 两组患者JOA、VAS对比
| 组 别 例数 JOA评分 VAS评分 |
|
观察组 43 24.68±3.78 1.08±0.26 对照组 43 21.36±3.42 2.38±0.60 t值 4.536 3.769 p值 0.048 0.026 |
2.2 两组疗效评定
与对照组对比，观察组总有效率较高，组间差异有统计学意义（p＜0.05）。如表2所示。
表2 两组患者者疗效评定比较n (例 %)
| 组 别 例数 治愈 显效 有效 无效 总有效率（%） |
|
观察组 43 12(27.91%) 17(39.53%) 11(25.58%) 3(6.98%) 40（93.02%） 对照组 43 9(20.93%) 12(27.91%) 12(27.91%) 10(23.26%) 33（76.74%） |
X2=4.440，P=0.035
3 讨论
子午流注中子午代表时间而言，子为夜，午为日，两者均是阴阳转化的起点[9]，流注指人体周身气血随阴阳消长而变化的盛衰规律，子午流注理论[10]是在中医天人合一思想指导下，以经络、脏腑、气血的十二时辰盛衰节律为基础而形成的择时治疗理论。分为纳干法和纳支法，本次采用的是子午流注纳支法[11]，此法认为一天十二个时辰与十二条经脉相联系，十二条经脉与人体内五脏六腑相联络，人体内的气血循环运行都有其特定的时间，气血流注到某一条经脉，此时这条经脉的气血最旺盛，即是这条经脉相联络的脏腑的主令时辰，当气血流过后，此经脉的气血开始衰退，《素问．六微旨大论》曰：“天气始于甲，地气始于子，子甲相合，命日岁立，谨候其时，气可与期。”可知随着时间的变化，十二经脉都有气血旺盛和衰退的时辰，因此找准某条经脉气血流注的时间进行治疗就可以获得更好的临床疗效。基于该理论的针刺、刮痧、艾灸、贴敷等方法具有通经活络、扶正祛邪、调和阴阳等作用，达到镇痛、调节脏腑及免疫功能、调整代谢紊乱的效果，在临床得到广泛应用。
腰椎间盘突出症主要症状表现为腰腿痛，与中医经络学说中足太阳膀胱经的经脉循行路线和膀胱经病变症状的描述基本吻合，申时（足太阳膀胱经主令时间15:00-17:00）是经脉气血流注足太阳膀胱经之时，此时膀胱经气血最为旺盛，此时干预能够最大限度发挥腧穴的功能，提高治疗效果。另一方面LDH的发病机制中肾精不足为根本原因，肾与膀胱相表里，在膀胱经运行旺盛时间施灸能补益肾精，濡养筋骨，推动气血运行，使经络疏畅，达到活血化瘀的功效，是缓解腰腿疼痛的最佳治疗效果。在中医辨证施治基础上，遵循中医经络腧穴理论及辨证施治原则，用子午流注时间理论指导艾灸疗法，合理调整患者的气血阴阳，发体内正气，能有改善腰椎间盘突出症患者的腰椎功能并缓解腰部疼痛的症状和体征，缩短疗程、提高临床疗效。
[参考文献]
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[4]安军伟，张云飞，吴海波等．腰椎间盘突出重吸收的作用机制及中医药研究进展[J].中医药临床杂志，2017,29（10）:1599-1602.
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