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六味小柴胡汤妙用医案3则

2014-06-23 09:45 来源:中国中医药报 发布人:高燕仙 浏览:

  六味小柴胡汤出自《伤寒论》第96条小柴胡汤方后加减法,方药组成有柴胡、黄芩、半夏、甘草干姜五味子。因其为小柴胡汤的加减方,且由六味药物组成,故将其称为“六味小柴胡汤”。笔者经常运用该方治疗外感发热、急慢性支气管炎、过敏性鼻炎、急慢性胃肠炎等疾病,均取得较好疗效。

  案1 急性支气管炎

  王某,女,73岁。2008年2月13日就诊。

  主诉:咳嗽一月余。患者1月前受凉后出现恶寒、低热、咳嗽,经口服消炎西药后恶寒发热均消,但咳嗽未见好转。刻下症见:咳嗽频作,咳声稍嘶哑,痰量极少;神情低落,不欲多言语,不思饮食,口淡无味,口干,饮水不多;夜间睡眠微有汗出,大便稀溏,气味不重,每日1次,小便正常;舌痛较甚,舌质红,舌中有裂纹,舌前少苔,脉沉细。西医诊断为急性支气管炎。中医认为证属邪在少阳的寒咳兼见肺阴不足。拟六味小柴胡汤加味,处方:柴胡12克,黄芩10克,制半夏10克,干姜6克,五味子6克,生甘草6克,北沙参12克,麦冬10克。1剂药后,患者夜间全身汗出,咳嗽十去其八,3剂后咳嗽、夜汗止,食欲恢复,大便正常,唯遗舌痛未愈。

  按:运用本方治疗咳嗽早有记载,《苏沈良方》卷三“解伤寒小柴胡汤”条记载“元祐二年,时行无少长皆咳,服此(笔者注:六味小柴胡汤)皆愈”。该患者神情低落,不欲多言语,不思饮食,口淡无味类似条文中描述的“默默不欲饮食”,根据“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”原则,辨为邪在少阳证;兼见咳嗽经久不愈,大便稀溏,气味不重,是有寒邪在中上二焦,这是典型的六味小柴胡汤证;咳嗽声音稍嘶哑,口干,夜间汗出,舌前少苔是咳嗽日久耗伤肺阴之象,为沙参、麦冬证。患者虽然病情简单,但却是寒热虚实错杂。药后患者夜间全身出汗说明少阳枢机条畅,三焦气化正常,这与阳明病“胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔”用小柴胡汤后“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”有异曲同工之妙。

  案2 上呼吸道感染

  曹某,女,13岁。2009年1月20日就诊。

  主诉:发热伴咳嗽两天。患者两天前受凉后出现恶寒、发热,体温持续在38.5℃以上。刻下症见:时冷时热,以发热为主,烦躁不安,头痛,头汗多,咳嗽,口干,咽喉疼痛,大便稀溏,气味不重。查:体温38.5℃,舌质红苔薄黄腻,脉弦数。西医诊断为上呼吸道感染;中医认为证属邪在少阳兼风热袭肺。拟六味小柴胡汤合桑菊饮加减,处方:柴胡12克,黄芩10克,清半夏10克,干姜6克,五味子6克,生甘草6克,桑叶10克,菊花10克,桔梗9克,连翘9克,芦根10克,薄荷(后下)6克。患者下午6时喝第一碗汤药后自觉浑身振奋,晚上8时体温降至37.8℃,全身有放松感觉,至次日早晨除稍有咳嗽外,其余症状全部消失,体温36.8℃,舌转淡红苔薄黄,脉数转平,嘱再进汤药一剂善后,后体温再未回升。

  按:患者时冷时热即是条文中的“往来寒热”,属少阳证,又因平素大便稀溏,气味不重,属中焦有寒湿,是干姜五味子证,故方以六味小柴胡汤和解少阳,温中散寒止泻。但病邪不仅位于少阳,患者烦躁、头痛、头汗多、咳嗽、口干、咽痛等症状提示复有风热在表之象,是典型的桑菊饮证,故再合辛凉轻剂桑菊饮疏散风热,宣肺止咳。考虑方中杏仁可以润肠通便,不宜于素有便溏患者,故去之。因患者是风热袭肺的热咳,故方中干姜五味子仅为便溏而设,非为咳嗽而施。

  案3 过敏性鼻炎

  瞿某,男,14岁。2009年1月9日就诊。

  主诉:鼻塞,流涕,喷嚏两年,加重3月。患者有过敏性鼻炎史两年,每天晨起鼻塞,流涕,喷嚏发作,持续1小时后方止,遇花粉、寒冷、鱼虾等刺激后加重,一直在用开瑞坦、雷诺考特喷雾剂等抗过敏药物治疗,但不能有效控制。笔者曾经用麻黄汤原方控制住患者鼻炎发作,3月前因感冒发作又有加重。刻下症见:鼻塞,喷嚏,浊涕量少,晨起尤为明显;头痛,以两太阳穴处为主,汗出,咳嗽,痰量较少;胃口、睡眠尚好,大便偏稀,气味不重。查:面色偏暗,形体中等略瘦,舌质淡红,苔薄白,脉偏浮。中医诊断为鼻鼽,证属太阳少阳同病。拟六味小柴胡汤合桂枝汤,处方:柴胡10克,黄芩9克,清半夏9克,干姜6克,五味子6克,生甘草6克,桂枝10克,白芍10克,小红枣5枚,5剂。药后晨起鼻塞、浊涕消失,打喷嚏次数减少到1~2次,偶有发生,余无特殊不适。嘱患者平素加强体育锻炼,未发作时服用桂枝汤,发作时则临时调方。随访至今,鼻炎未再发作。

  按:患者面色偏暗,形体中等略瘦,平素汗出较多,容易头痛,鼻塞,流涕,喷嚏,脉搏偏浮,是典型的桂枝汤方证,从体质特点上看是适合运用桂枝汤长期调理的一种类型;容易过敏,咳嗽,大便偏稀,气味不重,这是六味小柴胡汤方证。治疗时两方合用,体质与疾病同调,且平时专顾其本,发时兼顾其标,如此调理能取得一定疗效。

  编者按:出自《伤寒论》的六味小柴胡汤在原文中主治邪在少阳,胆失疏泄,影响三焦通调水道功能,水饮内停犯肺的咳嗽;仲景《金匮要略》中大黄牡丹汤是解毒排脓、荡热消痈之重剂,治疗肠痈之主方,目前二方的临床应用非常广泛。(熊兴江 中国中医科学院广安门医院 魏戌 中国中医科学院望京医院)