傅伟 李晨曦 徐磊 郝高利 林煦垚 李利超 李兰兰 黄颖 游旭军 秦国政
秦国政教授
尿石症属于泌尿男科常见疾病，中医又名石淋、砂淋、沙石淋。相当于西医的泌尿系结石。华佗《中藏经》[1]论述成石机制说：“此由肾气弱……虚伤真气，邪热渐强，结聚而成砂。又如水煮盐，火大水少，盐渐成石”。巢元方《诸病源候论》[2]亦说：“石淋者，淋而出石也；肾主水，水结而化为石”。石淋病多好发于青壮年，临床表现以腰痛、腹痛、尿血为主要特点。虽然西医治疗手段繁多，也提高了排石率，但西药对于大直径结石和多发结石疗效一般，且副作用较多；手术治疗费用昂贵，且术中术后存在并发症的风险。其实，并不是所有的泌尿系结石均需要外科手术治疗，中医药排石具有其独特的优势。秦国政教授系中华中医药学会男科分会现任主任委员，云岭学者、云岭名医、云南省名中医、二级教授、一级主任中医师、医学博士、博士后、博士研究生导师、博士后合作导师、全国第六批和第七批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴专家，全国卫生系统先进工作者、中国医师奖获得者、全国首届百名杰出青年中医，擅以中医及中西医结合方法诊治泌尿系结石、生殖男科疾病、不育不孕症，性功能障碍及内、外、妇、儿科等疑难病症，有丰富的临床诊疗经验。采用关联规则阿Apriori算法、复杂系统熵聚类等数据挖掘方法，分析处方中药物的使用频次及药物之间的关联规则、处方规律，探讨秦国政教授治疗泌尿系结石的用药经验，希冀为阐明秦国政教授名老中医学术思想提供参考。
【资料与方法】
1.处方来源与筛选
本研究以2010年01月～2022年01月秦国政教授在云南省中医医院名医馆、泌尿男科门诊出诊处方为来源进行筛选，采用医院信息管理系统筛选符合纳入、排除标准的门诊初诊患者112例首诊处方。
（1）纳入标准：年龄18～65岁，泌尿系B超或者X光片等检查提示有泌尿系结石患者；结石大小0.4～1.0cm，无手术适应症，同意接受治疗方案并知情同意。
（2）排除标准：不符合上述纳入标准者；孕妇及患有精神类疾病不能配合治疗者；合并有心血管、肺、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者和严重脑器质性疾病及精神病需要先行治疗者；脾胃虚弱难以服用中药者；未按规定用药、无法判断疗效或资料不全等影响疗效和安全性判断者。
2.分析软件
“中医传承辅助系统（V2.5）”软件，由中国中医科学院中药研究所提供。
3.处方的录入和核对
将上述随机筛选后的处方录入“中医传承辅助系统（V2.5）”。录入完成后，由双人负责数据的审核，以确保数据的准确性。通过“中医传承辅助系统（V2.5）”软件中“数据分析”模板中“方剂分析”功能，“统计报表”模板中“方剂分析”功能，进行用药规律挖掘研究[1-3]。
4.数据分析
（1）提取治疗泌尿系结石的全部方剂。
（2）频次统计分析：将泌尿系结石方剂中每味药的出现频次从大到小排序，并将“频次统计”结果导出。
（3）组方规律分析：“支持度个数”（表示在所有药物中同时出现的次数）分别设计为100，“置信度”设为0.95，按药物组合出现频次从大到小的顺序进行排序，“规则分析”所得的规则。
（4）聚类分析：先选择合适的相关度和惩罚度，然后点击“提取组合”按钮，可以实现网络可视化展示[4-6]。
【结果】
1.用药频次
对秦国政教授治疗泌尿系结石的门诊初诊112首方剂中的药物频次进行相关统计，使用频次在100以上的药物共有15味，分别是金钱草、牛膝、丹参、白芍、海金沙、威灵仙、川芎、厚朴、桔梗、鸡内金、琥珀、通草、穿山甲、炙黄芪、石韦。（见表1）
表1 方剂中使用频次100以上的药物情况表
2.基于关联规则的方剂组方规律分析
按照药物组合出现频次由高到低排序，前五位分别是“海金沙，金钱草”“牛膝，金钱草”“白芍，威灵仙”“丹参，牛膝”“丹参，白芍”，见表2，分析所得药对的用药规则（见表3）并进行关联规则网络展示（见图1）
表2 处方中支持度为100，置信度0.95条件下药物组合频次表
表3 处方中药物组合的关联规则（置信度为100%）
图1 支持度100，置信度为0.95的药物网络展示
3.基于熵聚类的方剂组方规律分析
基于改进的互信息法的药物间关联度分析：依据方剂数量，结合经验判断和不同参数提取数据的预读，设置相关度为5，惩罚度为2，进行聚类分析，得到方剂中两两药物间的关联度，将关联系数0.07以上的药对列表（见表4）
表4 基于改进的互信息法的药物间关联度分析
4.四气、五味、归经分析
利用中医传承辅助系统可以进行秦国政教授治疗泌尿系结石方药四气、五味、归经统计分析，研究发现寒性692次（42.38%）>温性472次（28.9%）>平性463次（28.35%）>凉性6次（0.37%）；甘味823次（30.94%）>苦味709次（26.65%）>辛味474次（17.82%）>咸味433次（16.28%）>酸味218次（8.2%）>涩味3次（0.11%）；秦国政教授使用药物归经是肝>膀胱>脾>肺>心>胃>肾>胆>小肠>大肠（见图2）。
图2 中药归经使用频次统计表
【典型医案】
张某某，男，55岁，2021年08月31日因排尿不畅2天来院就诊。2天前无明显诱因出现排尿不畅，时有排尿中断，排尿疼痛不适，尿色偏红，纳眠可，大便调，舌红，苔黄腻，脉弦紧。2022年08月31日泌尿系超声提示左侧肾结石，左肾结石大小约1.0×0.5cm，未见输尿管扩张积液，未见肾积水。西医诊断：左肾结石。中医诊断：石淋（湿热下注证），予以清热化瘀、通淋排石为法，方拟三金通淋排石汤：金钱草30g、海金沙30g（包煎）、鸡内金30g、威灵仙30g、白芍30g、琥珀粉5g（兑服）、炮穿山甲3g（兑服）、川牛膝30g、川芎10g、石韦15g、通草10g、炒厚朴10g、炙黄芪30g、丹参30g、桔梗10g、连翘30g、蒲公英30g、皂角刺10g（炒）、路路通10g 、炒麦芽30g，水煎服，每日1剂，日3次，饭后温服，嘱患者多饮水，每日不少于2000ml，适当运动。2021年9月7日二诊，患者诉服前药后无明显不适，服药后有结石排出，大者约1cm（见图3）。
图3 张某某排出肾结石图
【讨论】
本研究应用现代技术数据挖掘分析秦国政教授治疗泌尿系结石的用药经验，提炼出秦国政教授治疗泌尿系结石常用的药物有84味，其中112首方剂中的药物频次进行相关统计，使用频次在100以上的药物共有15味，分别是金钱草、牛膝、丹参、白芍、海金沙、威灵仙、川芎、厚朴、桔梗、鸡内金、琥珀、通草、穿山甲、炙黄芪、石韦，此为秦国政教授治疗泌尿系结石的核心处方药物，与图一药物网络展示一致。《本草纲目》中记载海金沙：“治湿热肿满，小便热淋、膏淋、血淋、石淋，解热毒气”；金钱草具有通淋、利湿清热、消肿之功，主要治疗石淋、热淋等病。《医学衷中参西录》中曰：“鸡内金，鸡之脾胃也，中有瓷、石、钢、铁皆能消化”。海金沙、金钱草、鸡内金三药统称为“三金”，原出自《古今医方》中的三金排石汤，具有通淋、利湿、排石之功。秦国政教授治疗泌尿系结石以“通淋排石”为总则，辅以“健脾益气，活血行气”之法。方中金钱草出现频次110次，海金沙频次107次，鸡内金频次104次；威灵仙107次，具有通络止痛之功；石韦100次，通淋止血；健脾益气的炙黄芪101次；活血的丹参107次，穿山甲102次，琥珀104次；行气的川芎105次，厚朴105次；白芍可缓急止痛，出现频次107次；牛膝引药下行，利小便，出现频次108次；桔梗、通草利二便，调气机，出现频次分别为105次、102次。诸药共用，临床治疗泌尿系结石颇验。
从四气、五味、归经研究发现寒性692次（42.38%）>温性472次（28.9%）>平性463次（28.35%）>凉性6次（0.37%）；甘味823次（30.94%）>苦味709次（26.65%）>辛味474次（17.82%）>咸味433次（16.28%）>酸味218次（8.2%）>涩味3次（0.11%）；秦国政教授治疗泌尿系结石药物归经前五位的是肝>膀胱>脾>肺>心；通淋利湿之品多归寒性，寒可清热，寒可通淋利湿；泌尿系结石的排出往往需要较长时间，患者多会出现焦虑、烦躁等不安情绪，故需要柔肝、调肝之品，比如白芍出现频次107次不仅可以调肝，与威灵仙（107次）、炙甘草联合应用用其缓急止痛之功，缓解输尿管平滑肌痉挛，有利于结石排出和缓解疼痛之感；秦国政教授认为石淋病机为膀胱湿热和三焦不能化气，治疗当以清膀胱热为主，或行气，或化瘀，或活血，或化气等。故使用归经药物主要偏肝经（839次）、膀胱经（648次）；秦国政教授认为中医对泌尿系结石的治疗，取效甚速者少，多则收效甚缓，有的病人甚至数月而效鲜，期间辗转更医、变法、易方，屡试屡败，致令患者灰心，医者却步。其实取效缓慢的病人，并不都是由于失治、误治，而是患者对于药物长期坚持服用难以做到，秦国政教授喜用甘味中草药，本次五味统计发现甘味823次（30.94%），调和药性及口感，患者依从性较好，颇有良效。
泌尿系结石属于泌尿男科常见疾病，常反复发作，慢性迁延难愈[9-15]；另外石淋发作时多有腰腹部疼痛不适[16-17]，气机阻滞，气血不通，不通则痛，故秦国政教授认为活血化瘀行气止痛贯穿石淋治疗的始终。活血的丹参107次，穿山甲102次，琥珀104次；行气的川芎105次，厚朴105次；白芍可缓急止痛，出现频次107次。研究发现丹参、牛膝组合106次，丹参、白芍组合106次，白芍、牛膝组合106次等，可见秦国政教授在泌尿系结石的治疗中对活血、行气、止痛之重视。
秦国政教授认为临床需要知常达变，谨守病机，不可拘泥不变。结合现代医学手段，从整体辨证、局部辨证、微观辨证等结合，提高确诊率与治疗率，减少误诊误治，真正的造福广大人民群众。对于较大1cm以上直径的结石，需要外科手术治疗的，方行外科手术治疗，不可延误病情。
参考文献
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