申震，袁长飞，石小东,李皎，刘金清，艾元亮，田苗，伍真锐，郭英
（云南中医药大学第三附属医院（昆明市中医医院），云南 昆明 650011）
膝关节自发性骨坏死（spontaneous osteonecrosis of the knee，SONK）是一种严重的致残性疾病，也是骨科领域中至今尚未解决的疑难疾病之一。自1968年由Ahlback 等人[2]首次报道以来，SONK的发病率呈逐年上升趋势，已成为仅次于股骨头坏死的第二类骨坏死疾病。然而，到目前为止国内有关SONK的研究文献不足百篇，该病的病因病机尚不明确，对于SONK的治疗西医亦缺乏特效药物[3]。而应用中医药治疗骨科疾病已有数千年历史，当前全球已有130个国家制成多种复方和成药供临床使用[4]。尤其是近些年中医药在治疗股骨头坏死方面显现出来的独特优势，已逐步得到相关诊疗共识和指南的推荐[5,6],这进一步证实了应用中医药治疗SONK的可行性。辨证分型是中医进行临床治疗和科研教学的前提，也是中医诊疗的特色，掌握SONK中医证型的分布规律，有利于完善并优化SONK的临床防治工作。但当前国内尚缺乏针对SONK的中医证候分型依据，亦未见有相应的文献报道。故本研究集中收集在我院治疗的SONK患者的临床资料，统计分析其中医证型特点及致病因素，为指导临床应用中医药治疗SONK提供依据。
1 材料和方法
1.1 研究对象 2016年9月1日至2020年12月31日期间在我院住院治疗的SONK患者。本研究经过我院伦理委员会批准开展，所有入组患者对本研究知情同意。
1.2 研究标准
1.2.1西医诊断标准 ①病史：一般无外伤、酗酒以及使用激素等骨坏死高危因素；②临床症状和体征:突发的膝关节疼痛，多局限于膝关节内侧，负重时疼痛加重，休息可缓解，常有夜间静息痛，膝关节内侧髁或平台部压痛明显，膝关节可存在肿胀、积液以及不同程度的活动受限；③ X线片改变：病变早期可无明显异常，或仅见股骨髁负重区稍变扁平，中后期可见软骨下骨存在局部透亮区周围有硬化带包绕，更为严重者为骨关节炎表现[7]；④MRI检查:T1加权像表现为股骨髁软骨下区脂肪组织的高信号被中低信号所取代；在T2加权像上坏死灶的高信号被反应水肿带所包绕[8]。SONK患者X线及MRI检查结果如图1所示。
图1 SONK患者膝关节X线及MRI影像学检查
1.2.2中医诊断标准 目前尚没有膝关节自发性骨坏死的中医诊断标准，膝关节自发性骨坏死与股骨头坏死同属中医“骨蚀”、“骨痹”范畴，结合收治病人的临床表现，参照国家中医药管理局制定颁布的《中医病证诊断疗效标准》[9]进行SONK的中医诊断及辨证分型。具体症候分型如下：①肝肾亏虚型: 膝部隐隐作痛，夜间痛甚，关节屈伸不利，腰膝酸软无力，口渴咽干，面色潮红，五心烦热，心烦失眠，舌红少苔，脉细数或弦细无力；②气滞血瘀型: 髋部疼痛，以刺痛为主，痛有定处，关节屈伸不利，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦或沉涩；③痰瘀阻络型: 膝部酸痛沉重，关节屈伸不利，形体肥胖，口干不欲饮，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻或黄腻，脉弦滑或濡缓；④气虚血瘀型：神疲乏力，少气懒言，面色淡白或晦滞，疼痛如刺，痛处不移，拒按，舌淡暗或有紫斑，苔白，脉沉涩；⑤气血亏虚型：神疲乏力，体倦，少气懒言，面白少华，舌淡胖，苔白，脉细无力。根据患者所表现的症状及体征，以上述证型为标准，由2名副主任以上中医师进行辨证，确立中医证型。
1.2.3 纳入标准 ①符合本病西医诊断标准或中医辨证标准者；②非创伤性、酒精性、激素性等骨坏死患者；③入院前未作任何治疗处理；④有完整的X 线、MRI检查及临床资料。
1.3 研究方法
1.3.1 病例收集方法 在我院住院系统中搜索在2016年9月1日至2020年9月30日期间住院的患者，搜索条件中设置诊断条件为“膝关节自发性骨坏死”，然后按照纳入标准进行筛选，并记录患者性别、年龄、身高、体重、中医四诊信息等。
1.3.2 观察指标 观察118例SONK患者主要中医型分布特点，以及不同性别、年龄、体质指数的主要中医证型分布情况。
1.4 统计学分析 采用 SPSS 20.0 软件对数据进行统计学处理，计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，采用χ2 检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般结果
通过我院病历系统,符合纳入标准的SONK病例数共118例，平均年龄为63.8 ±7.2 岁（50～80 岁），身高为163.7±5.3 cm （153～179 cm），体重为 57.2±8.1 kg（47.5～81.9 kg）。其中，男性30例，平均年龄为60.9±6.3 岁（59～79 岁），168.9±3.2 cm（163～179 cm），体重为 60.3±6.7 kg（53.3～77.9 kg），女性88例，平均年龄为65.7±8.1 岁（50～80 岁），身高为156.1±2.7 cm （153～162 cm），体重为 53.1±9.6 kg（47.5～81.9 kg）。
2.2 SONK患者中医证型分布
118例SONK患者中医证型为单一证型 89例（75.42%）、二证复合（合并2种证型）19例（16.10%），三证复合（合并3种证型）10例（8.47%）。在单一证型的患者中，常见中医证型依次为痰瘀阻络证、肝肾亏虚证、气滞血瘀证、气虚血瘀和气血虚弱证；二证复合的患者中，痰瘀阻络+肝肾亏虚证最多; 三证复合的患者中，痰瘀阻络+肝肾亏虚+气滞血瘀证最多，详见表1和图2。
2.3不同性别单一证型SONK患者中医证型分布
89例单一证型SONK患者中，男20例、女69例。在男性患者中，各中医证型占比为痰瘀阻络证＞气滞血瘀证＞肝肾亏虚型＞气虚血瘀证＝气血虚弱证，女性患者中，各中医证型占比为痰瘀阻络证＞肝肾亏虚型＞气滞血瘀证＞气虚血瘀证＞气血虚弱证。与男性患者相比，各中医证型中女性SONK患者更多（P＜0.05），详见表2。
2.4不同年龄段单一证型SONK患者中医证型分布
89例单一证型SONK患者中，年龄＜55岁 7例、55～75岁 76例、≥75 岁6例。 在年龄＜55岁的患者中，各中医证型占比为痰瘀阻络证＞气滞血瘀证＞肝肾亏虚型＝气虚血瘀证＝气血虚弱证；在年龄 55～75岁的患者中，各中医证型占比为痰瘀阻络证＞肝肾亏虚型＞气滞血瘀证＞气虚血瘀证＞气血虚弱证；年龄≥ 75岁的患者中，各中医证型占比为痰瘀阻络证＞肝肾亏虚型＝气虚血瘀证＞气滞血瘀证＝气血虚弱证；与＜55岁、≥ 75岁年龄段相比，55～75岁年龄段中SONK患者居多且中医证型分布差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。
2.5不同体质指数单一证型SONK患者中医证型分布
89例单一证型SONK患者中，BMI＜18.5 kg/m2 8例、18.5～24 kg/m2 13例、≥24 kg/m2 68例。在BMI＜18.5 kg/m2的患者中，各中医证型占比为肝肾亏虚型＞痰瘀阻络证＝气虚血瘀证＞气血虚弱证＞气滞血瘀证；在BMI 18.5～24 kg/m2的患者中，各中医证型占比为肝肾亏虚型＞痰瘀阻络证＝气血虚弱证＞气滞血瘀证＞气虚血瘀证；BMI≥24 kg/m2的患者中，各中医证型占比为痰瘀阻络证＞肝肾亏虚型＞气滞血瘀证＞气虚血瘀证＞气血虚弱证；与＜18.5 kg/m2、18.5～24 kg/m2相比，≥24 kg/m2中SONK患者居多且中医证型分布差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。
表1 118例SONK患者中医证型分布
图2 118例SONK患者中医证型分布特点示意图
表2 不同性别SONK患者单一中医证型分布
表3 不同年龄段SONK患者单一中医证型分布
表4 不同体质指数SONK患者单一中医证型分布
3 讨论
膝关节自发性骨坏死（SONK）是指发生于股骨内侧髁、外侧髁或胫骨平台的局部骨坏死[10,11]。在中医文献中，并没有膝关节自发性骨坏死的记载，但依据其病证特点和临床表现可归属于中医学“骨痹”、“骨痿”、“骨蚀”等范畴，为本虚标实之证，肾病亏虚为本，外邪侵袭或内伤内阻为标。《素问·长刺节论篇》曰“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”,《素问·痿论》记载“肾气热则腰脊不举……热舍于肾，肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓减，故足不任身，发为骨痿。”［12］。此外，《脾胃论》亦有“脾病则下流于肾……则肾乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履也”等相关描述［13］。
在本次统计分析中，SONK患者中医证型主要分为痰瘀阻络、肝肾亏虚、气滞血瘀、气虚血瘀、气血虚弱五型，并有痰瘀阻络+肝肾亏虚证，或痰瘀阻络+肝肾亏虚+气滞血瘀证等复合证型。其中，单一证型SONK患者中，无论是不同性别、年龄段，亦或是不同体质指数分组中，痰瘀阻络、肝肾亏虚、气滞血瘀均是占比最高的三种证型，三种证型占比之和均大于80%，这说明“瘀、痰、虚”为SONK的主要致病因素。在骨伤科疾病中，无论正气不足、外邪入侵亦或脏腑功能失调，“瘀”是一切的病理核心。“瘀血不散，筋脉失养”，当瘀血出现，血液的濡养作用则会减弱或丧失，气血运行不畅，筋脉失养，引发血不荣筋或血不荣骨等病理表现，继而导致骨坏死。更为甚者，瘀血日久则会化生痰浊，而痰浊既是一种病理产物，又是一种致病因素，痰浊亦可导致血瘀。瘀可化痰，痰可致瘀，痰瘀相互影响，相互转化，继而导致“痰瘀同源，痰瘀互化，痰瘀同病”的恶性循环[14]。此外，在本研究中SONK患者的平均年龄为63.8±7.2 岁（50～80 岁），年龄偏大，且女性患者约为男性患者的3倍，故而多见肝肾亏虚。肾虚则肾不藏精，骨髓空虚，骨失所养，肝虚多肝血不足，筋脉失柔，则筋骨拘挛。而肝肾亏虚又可合并气血亏虚，因虚致瘀，继而导致“肾虚血瘀”或“气虚血瘀”型骨坏死。与此同时，不同性别、年龄段以及体质指数SONK患者单一中医证型分布分析表明，各证型SONK患者均以女性多见，且主要是在55～75岁年龄段，BMI≥24 kg/m2的患者。
综上所述，SONK的中医证型可为单一证型，也可为复合证型，但以单一证型为主，临床中以痰瘀阻络证、肝肾亏虚证、气滞血瘀证最为常见，其次为气虚血瘀证和气血亏虚证。此外，SONK中医证型在不同性别、不同年龄段、不同体质指数患者间的分布存在不同程度差异，以55～75岁，体质指数≥24 kg/m2 的女性患者多见。但由于中医证型的统一性及标准性尚难以完全确定，加之本研究纳入的病例数较少，本研究结果所反映的SONK中医证型分布特点还有待进一步完善。
参考文献
[1] 杨伟铭,曹学伟.膝关节自发性骨坏死的研究进展[J].中国中医骨伤科杂志,2017,02:79-82.
[2] Ahlback S, Bauer GC, Bohne WH. Spontaneous osteonecrosis of the knee[J]. Arthritis Rheum,1968,11(6):705-733．
[3] Sibilska A,Góralczyk A,Hermanowicz K,et al.Spontaneous osteonecrosis of the knee: what do we know so far? A literature review[J].Int Orthop, 2020,44(6): 1063-1069.
[4] Mukwaya E, Xu F, Wong MS, et al. Chinese herbal medicine for bone health. Pharm Biol,2014,52(9):1223-1228．
[5] 中国医师协会骨科医师分会显微修复工作委员会，中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组,中华医学会骨科分会显微修复学组.成人股骨头坏死临床诊疗指南( 2016)[J].中华骨科杂志,2016,36(15):945-954．
[6] 中华医学会骨科学分会关节外科学组.股骨头坏死临床诊疗规范[J].中国矫形外科杂志,2016,24(1):49-54.
[7] Guo WS, Zhang QD, Liu ZH, et al.Minimally invasive unicompartmental kneearthroplasty for spontaneous osteonecrosis of the knee[J].Orthop Surg, 2015, 7(2):119-124.
[8] Sung JH, Ha JK, Lee DW, et al. Meniscal extrusion and spontaneous osteonecrosis with root tear of medial meniscus:comparison with horizontal tear[J]. Arthroscopy,2013,29(4):726-732.
[9] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994: 193．
[10]李子荣.骨坏死[M].北京:人民卫生出版社,2012:112.
[11] Jordan RW, Aparajit P, Docker C, et al. The importance of early diagnosis in
spontaneous osteonecrosis of the knee-A case series with six year follow- up [J]. Knee,2016,23(4):702-707.
[12] 田代华,整理.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2005:19;52;66;78; 86-87;104.
[13] 李东垣.脾胃论[M].张年顺,校注.北京:中国中医药出版社,2007:7.
[14] 曹长征,侯德才.从痰瘀理论探讨激素性股骨头坏死病因病机[J].辽宁中医
药大学学报,2017,19(9):168-170．