胡安丽1，邹梅3，贡君1，赵云云1，张世波1，沈飞飞1，张婧宇1，董有康2△
（1.云南中医药大学第二临床医学院，昆明，650051； 2.云南中医药大学第一附属医院，昆明，650021；3.宜昌市中医医院，湖北，443005）
摘要：目的：观察牵伸松调法治疗颈型颈椎病的临床疗效。方法：将110例颈型颈椎病患者随机分为牵伸松调法组（55例）和常规推拿组（55例），通过PainVision知觉· 痛觉定量分析仪、改良颈痛量表（NPQ）、焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDA）观察两组患者治疗前后指标的变化。结果：两组治疗前后组内、组间VAS、PD、PR值及NPQ指标均有显著性差异（P<0.05），提示牵伸松调法组在缓解疼痛方面优于常规推拿组；两组SAS、SDS指标治疗前后均有显著性差异（P<0.05），但组间比较无显著性差异（P>0.05），提示牵伸松调法组在改善患者心理状态方面不具优势。结论：牵伸松调法能显著改善颈型颈椎病患者的疼痛及生活质量，但在改善患者心理状态方面不具有优势。
关键词：牵伸松调法；颈型颈椎病；推拿；临床疗效
基金资助: 国家自然科学基金项目（81860884）；云南省基础研究计划项目中医联合项目-面上项目((2019FF002(-024);202001AZ070001(-022))
Clinical efficacy observation on Stretching-Relaxation-Adjustment Manipulation for cervical spondylotic myelopathy
Hu An’li1, Zou Mei3,Gong Jun1, Zhao Yunyun1, Zhang Shibo1,Shen Feifei1,Zhang Jingyu1, Dong Youkang2
（1.The Second Clinical Medical College of Yunnan University of Chinese Medicine, Kunming, 650051; 2. The First Affiliated Hospital, Yunnan University of Chinese Medicine, Kunming, 650021; 3.Yichang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Hubei, 443005）
Abstract: Objective: To observe the clinical effect of Stretching-Relaxation-Adjustment Manipulation on cervical spondylosis. Methods: A total of 110 patients with cervical spondylosis of cervical type were randomly divided into conventional Tuina group (55 cases) and Stretching-Relaxation-Adjustment Manipulation group (55 cases).The changes of various indicators before and after treatment were observed by using PainVision perceptive pain quantitative analyzer(VAS、PD、PR), modified Neck Pain scale Questionair (NPQ) ,Self-rating Anxiety Scale (SAS) and Self-rating Anxiety Scale (SDS) other indicators. Results: There were significant differences in VAS, PD, PR and NPQ between the two groups before and after treatment (P<0.05), suggesting that the Stretching-Relaxation-Adjustment Manipulation group was superior to the conventional massage group in relieving pain. There were significant differences in SAS and SDS between the two groups before and after treatment (P<0.05), but there was no significant difference between the two groups (P>0.05), suggesting that the Stretching-Relaxation-Adjustment Manipulation treatment group had no advantage in improving the mental state of patients. Conclusion:The Stretching-Relaxation-Adjustment Manipulation has more effective in improving the pain and functional activities of patients with cervical spondylosis, but has no advantages in improving the quality of life and psychological condition.
Key words: Stretching-Relaxation-Adjustment Manipulation; Cervical spondylosis;
Tuina; Clinical efficacy
Funding:National Natural Science Foundation (No.81860884);Basic Research Project of Yunnan Province joint Project of Traditional Chinese Medicine (general Project), No.2019FF002 (-024); 202001AZ070001(-022)).
颈椎病(Cervical Spondylosis，CS是临床常见病，目前已成为肌肉骨骼系统中的高发疾病。长时间低头伏案用电脑、使用手机等现象成为现代人生活的常态，CS呈现出低龄化的发病态势，CS带来的焦虑、抑郁等心理问题日益凸显，其焦虑、抑郁症状的发生率分别为56.67%、79.17%[1]。CS分为六型[2]，其中，颈型颈椎病（Neck Type of Cervical Spondylosis，NTCS）占总患病率65.52%[3]。目前认为，机械压迫与脊柱内外生物力学失衡是NTCS发病的主要病机。前者主要是以椎间盘突出等骨性结构变化与周围神经、血管等组织相互影响产生机械压迫为主；后者则主要以颈部肌群退变与劳损及颈椎骨性结构的力学性能改变为主要特征。本研究通过分析其发病机制，观察牵伸松调法治疗NTCS患者临床疗效，现报道如下。
一、资料
1.一般资料
收集2019年12月至2021年1月在云南中医药大学第一附属医院推拿科门诊就诊的颈型颈椎病患者110例，采用Excel随机数字表将纳入NTCS患者随机分为试验组和对照组，试验组采用牵伸松调法治疗，对照组采用常规推拿法治疗，每组55例，研究过程中，脱落4例，试验组脱落1 例，对照组脱落3例。最终实际纳入统计分析病例共106例，其中试验组53例，对照组53例。两组分别在性别、年龄、病程等方面经统计学分析，差异无统计学意义，具有可比性。
2.诊断标准
采用2018年《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识》[4]中的NTCS标准，且以下3个均符合即可诊断：①症状：表现为颈项强直、颈部疼痛，疼痛可波及整个肩背；②影像学检查有生理曲度改变；③排除其他颈部疾患或其他疾病引起的颈部临床表现。
3.纳入标准
①符合颈型颈椎病诊断标准；②年龄在18-65岁；③近2周内未作过其他治疗；④自愿参与试验并签署相应知情同意书者。
4.排除标准
①颈椎椎体结核、肿瘤等有椎体破坏或椎管内占位性病变及脊柱侧弯畸形者；②严重肝肾、糖尿病、心血管疾病、精神疾病者；③孕妇、哺乳期及近半年有生育要求得妇女；④伴有智力障碍、有中度以上焦虑、抑郁等精神疾病者；⑤自行采用非推拿治疗方法者，如服用药物，包括中药、西药；物理治疗（包括中频脉冲治疗、拔罐、艾灸等)、小针刀治疗等；⑥不配合相关检查及问卷，不能理解或者记录相关评分指标者。
5.剔除标准和脱落标准
①误排、误纳；②受试者依从性差；③受试者试验过程中发生不良事件或严重不良事件，不适宜继续参加本研究；④失访；⑤受试者自行退出。
二、方法
1. 干预措施：试验组采用牵伸松调法，对照组采用常规推拿法。
1.1牵伸松调法
据经筋理论，治疗前触摸颈肩部交界区颈枕、颈肩处、颈伸肌群、斜方肌、斜角肌等经筋“结”与“聚”之应力集中点与压痛点，评估肌群痉挛程度，观察颈椎关节活动度及肌群耐力，把握病变范围与节段，然后用“牵伸松调法”进行治疗[5-6]。
操作流程：“牵伸”：a.利用PNF法对患者的颈伸肌群、斜方肌等肌群进行不同发向的牵拉、伸展，施加阻力，诱发等张收缩。术者施加恒定的阻力于一个方向，产生扛阻力收缩，当患者开始完全进行抗阻力时，术者变换手的位置，在相反的方向增加新的阻力，患者进行新的阻力收缩对抗。b.重复牵拉，对患者病变的颈伸肌群、斜方肌、斜角肌等肌群进行收缩-放松模式并保持60-90s，重复1-2次以分离关节面。“松解”：对上述探查的“结”、“聚”点予一指禅推法或指、肘尖弹拨法松筋3min。
以上两个步骤交替进行，不分先后。
“调整”：拇指指腹或四指持续顶推颈椎棘突10s，于健侧予颈椎前屈位旋提手法。患者若节段错位不明显，则予颈椎前屈位旋提手法进行左右对称调节改善椎间节活动度。上述动作结束后，嘱患者进行40s的“低头耸肩”、“仰头耸”和“侧屈拉肩”功法训练。
1.2常规推拿法
采用常规推拿手法进行治疗：选用2016年中国中医药出版社出版的全国中医药行业的高等教育“十三五”规划教材范炳华主编《推拿治疗学》[7]，具体操作如下：
治则：舒筋活血，解痉止痛，理筋整复。
部位：督脉线、夹脊线、颈旁线；肩胛带区、肩胛背区、肩胛间区。
取穴：风府、风池、颈根、颈臂、肩井、天宗等
手法：㨰法、一指禅推、拿、按揉、拔伸、扳等法。
基本操作：①根据症状累及部位，选择相应的五区、十三穴，用一指禅推法、拨揉法。②偏头痛者，取同侧风池穴，用一指禅推法向直上方向操作。③眩晕者，用一指禅推风池穴，用拇指的尺侧偏峰沿寰枕关节向风府方向操作，左手推右侧，右手推左侧。
干预周期为2周，每周治疗3次，共6次。
2.疗效观察指标
2.1 疼痛评价
（1）采用PainVision知觉·痛觉定量分析仪分析VAS、PD、PR指标。
PainVision 是通过不同电流强度刺激患者的测试部位以测量其电流感知阈值及疼痛等效电流值，设备据此自动计算出疼痛指数与疼痛度，是将疼痛数字化的定量疼痛分析仪，目前已广泛应用于疼痛的评估和治疗[8-9]，包括VAS、PD、PR指标。通过其评价颈痛程度，进行治疗前后对比，对牵伸松调法临床疗效评价具有重要意义。
视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[10]采用美国国立卫生研究所制定的临床疼痛的测定视觉模拟标尺法对颈椎病的肩背痛治疗前后进行比较。
疼痛度（Pain Degree，PD）和疼痛率（Pain Rate，PR）。由PainVision分析仪测出的CPT和PEC据公式算得。
（2）改良Northick Park（NPQ）用来评价颈型颈椎病对其生活质量的影响，评分与其疼痛对生活质量的影响呈正相关，评分越高，表示疼痛对其生活影响越大。
具有良好的信度、效度和反应度，能够准确测量颈椎病颈痛患者的病情和功能状况[11]，在颈痛评价方面也应用比较广泛[12-13]，可多维度评估患者病情。
（3）SAS和SDS：SAS是将20个项目的各个得分相加得到粗分，以粗分乘以1.25后取其整数为标准分，其分值越低表示焦虑的可能性越低。按照国人的标准，SAS分界值为50分，50-59分表示轻度焦虑，60-69分表示中度焦虑，70分以上则考虑重度焦虑。SDS的取分类似于SAS量表，按照国人的标准，SDS的分界值为53分，53-62分表示轻度[14-15]，目前SAS、SDS广泛应用于各类人群，主要通过主观指标观察牵伸松调法对颈型颈椎病患者的精神心理影响。
3. 统计学方法
应用SPSS 26.0统计软件整理分析数据。计量资料的统计描述：正态分布或近似正态分布资料应用（±s）表描述，非正态分布资料将应用中位数和四位数进行描述。各组的治疗前后及随访比较，正态分布采用重复测量方差分析；非正态分布采用非参数秩和检验。所有统计检验结果均以P<0.05有统计学意义。
三、结果
1.疼痛比较。
为观察试验组与对照组治疗前的疼痛评分是否存在差异，研究对两组患者PainVision知觉·痛觉定量分析VAS、PD、PR指标分别进行了非参数检验分析，结果说明治疗前VAS、PD、PR值差异无统计学意义 。为观察治疗前后试验组与对照组患者的疼痛评分是否存在差异，研究采用非参数检验分析比较了治疗前、治疗后以及随访3次VAS、PD、PR值比较，并且采用非参数检验分析进行了试验组与对照组的组间比较，结果见表1、表2、表3。两组内及组间治疗后不同治疗时段VAS、PD、PR值均低于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗后组间及随访比较，试验组VAS、PD、PR值均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明牵伸松调法治疗NTCS对于疼痛以及颈肩部不适较常规推拿法有较好的改善作用。
2.NPQ评分比较
为观察试验组与对照组治疗前的NPQ评分是否存在差异，研究对两组患者分别进行了非参数检验分析，两组患者治疗前NPQ评分差异无统计学意义（P＞0.05）。为观察治疗前后试验组与对照组患者的NPQ评分是否存在差异，研究采用非参数检验分析比较了治疗前、治疗后以及随访3次NPQ评分比较，并且采用非参数检验分析进行了试验组与对照组的组间比较，结果见表4。治疗前后比较，两组患者治疗后NPQ评分均显著改善，而牵伸松调法组NPQ评分治疗前后及随访差值显著优于常规推拿组（P＜0.05）。
3.SAS和SDS值比较
为观察试验组与对照组治疗前的SAS、SDS值是否存在差异，研究对两组患者分别进行了非参数检验分析，两组患者治疗前SAS和SDS值差异无统计学意义 （P＞0.05）。为观察治疗前后试验组与对照组患者的SAS、SDS值是否存在差异，研究采用非参数检验分析比较了治疗前、治疗后以及随访3次SAS、SDS值比较，并且采用非参数检验分析进行了试验组与对照组的组间比较，结果见表5、表6。治疗前后比较，两组治疗后SAS、SDS值均下降，提示结果均有统计学意义。治疗后随访两组间比较结果无统计学意义P>0.05，提示两组治疗疗效在SAS、SDS值无显著性差异。
四、讨论
通过观察两组患者PainVision知觉·痛觉定量分析VAS、PD、PR指标和NPQ指标，治疗后随访数据稳定，两组治疗后与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；牵伸松调组VAS、PD、PR、NPQ值均明显低于常规推拿组，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组均能改善患者的疼痛，但牵伸松调法在改善疼痛程度方面优于常规推拿。
从SAS、SDS值来看，两组治疗后SAS、SDS值均下降，治疗后及随访数据稳定。治疗前后两组组内比较，结果均有统计学意义(P<0.05)；治疗后及随访两组间比较结果无统计学意义(P>0.05)，提示牵伸松调法和常规推拿都可以改善生活质量、心理状态，牵伸松调法不具有优势。
颈椎病的治疗可分为手术治疗和非手术治疗，手术治疗大多用于保守治疗无明显效果、症状反复发作且严重影响日常生活的患者，因手术费用、风险及患者对手术的恐惧等问题，选择手术治疗者有限[16-17]。研究证实[18]，NTCS80%~90%的患者经规范且系统的综合保守治疗后，症状可以明显改善甚至达到痊愈的可能，因此，绝大部分CS患者选择非手术治疗。中医疗法尤其是推拿手法以其安全、绿色、有效、患者满意度高的特点，在CS的治疗中凸显出巨大的优势。
十二经筋，是十二经脉在肢体外周的络属部分，能联络全身关节、骨骼，有主持全身运动的作用。《灵枢·经脉》曰：“筋为刚”、“骨为干”，前者指十二经筋具有刚劲坚韧的特性，后者说明骨的刚强可以人体与脏腑起支撑与保护作用。经筋与骨是一对矛盾的统一体：筋为阳，骨为阴；筋主动，骨主静；筋束骨，骨张筋；筋与骨相互为用，即“骨正筋柔”，共同维持脊柱的平衡与功能，任何一方的失衡都会引起脊柱不平衡引发软组织的损伤及脊柱不稳定的骨性结构变化[12]。经筋通过对骨骼的约束和连接，维持颈椎一定的形态和位置，当经筋系统失衡，即会出现颈部筋肉力学失衡，脊柱结构不稳定，表现为颈部肌紧张，颈项肩背压痛，活动不利等颈椎病症状。手足三阳经筋走行与颈椎病临床表现走行一致，“其病当所过者肢痛及转筋”，经筋病证候特点为病邪所过之处，该处将出现筋肉疼痛、关节活动不利与转侧受限等症。
“牵伸松调法”是导师云南医药大学第一附属医院董有康副教授在继承传统推拿手法的基础上，引入现代康复医学的核心理念，融入Maitland 及Chiropractic手法内核元素创立的手法。该手法以“筋骨并重”为治则，“松筋调骨”为治法，
注重“筋骨同治”。NTCS的病变是“筋骨一体”整体受累，“骨”的退变无法逆转，但“筋”的损伤可以修复，治疗时只有积极修复“筋损”，调“骨”才具有可持续性，而“筋”在牵伸状态下的手法调整，不但“力达病所”，较快的修复深层的经筋，还可高效的纠正“骨”的错位，达到筋骨同治。
该手法由“牵伸”、“松解”、“调整”三部分组成。“牵伸”主要利用本体感觉神经肌肉易化技术(Proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)充分放松肌肉，激活肌内的肌梭本体感受器，进一步解除肌肉痉挛，增加肌肉力量，改善关节活动范围，缓解疼痛；“松解”着重对交界区颈枕、颈肩处、颈伸肌群、斜方肌、斜角肌等经筋“结”与“聚”之应力集中点与压痛点进行松解，促进颈部气血津液的运行，加速局部炎症吸收和水肿消退，缓解肌肉及血管紧张；“调整”是通过对颈椎棘突的顶推、椎体的屈位旋提进一步改善筋骨失衡，纠正颈椎失稳状态，增强颈椎平衡，增加脊柱稳定。导师手法不仅要注意到筋的松解，更注重骨的调整，主张采用牵伸松调法增强肌力，松解组织粘连，改善关节活动范围，减轻疼痛，再通过对椎间隙及椎小关节间隙的牵伸分离，使颈椎的曲度得以改善。同时，该手法注重患者主动参与的重要性以及治疗后功能锻炼的持续性，有利于提高患者生活质量。
本研究主要通过牵伸松调法与传统手法比较，比较发现，VAS、PR、PD、NPQ评分差值牵伸松调法组显著优于传统手法组（P<0.05），说明在传统手法的基础上进行牵伸调整，能够更好地改善颈椎病患者临床症状，这与之前相关的研究结果相一致。但在比较SAS和SDS发现，治疗后及随访两组间比较P＞0.05，提示两种手法都可以改善患者生活质量、心理状态，牵伸松调法仍有良好效果。
综上，牵伸松调法能显著改善颈型颈椎病患者的疼痛及生活质量，但对改善患者生活质量、心理状态方面不具优势。为了更好的验证牵伸松调法的临床价值，仍需扩大样本量，纳入不同类型颈椎病患者，增加基础动物实验，进一步探索其治疗颈椎病的作用机制。
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