自拟消肿祛瘀方防治骨伤科下肢围手术期深静脉血栓形成的临床疗效

　　申云杰    苏明华    段登海    王恩斌    任定宝    杨丽金    聂薪洁    董思然

　　（第一作者，保山市中医医院，云南省保山市678000；通讯作者，河北医科大学;保山市第二人民医院）

　　（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文三等奖）

　　【摘  要】  目的：评价自拟消肿祛瘀方（院内协定方）对防治下肢深静脉血栓形成（DVT），在骨伤科下肢围手术期的临床效果，并与利伐沙班临床疗效进行比较分析。 方法：随机在我院骨伤科下肢围手术期患者，选择248例，存在下肢深静脉血栓高危风险，及已患有下肢深静脉血栓早期患者，列研究对象；自由平均分为两组；124例为对照组，行利伐沙班片治疗；另124例为实验组，行自拟消肿祛瘀方（院内协定方）治疗；在治疗结束后，比较2组的疗效指标的差异，下肢 DVT发生率，并行统计学分析。 结果：经治疗后，自拟消肿祛瘀方组的静脉血流速度改善明显，下肢周径差（大腿周径差）减小显著（t=1.18，p=0.002<0.005;t=1.25,P=0.005<0.05）；在治疗后，2两组凝血的各功能指标如D-二聚体等，较治疗前均明显改善(F=2.00, P=0.008＜0.05；F=1.96,P=0.016<0.05)。2组DVT发生率对比，相比对照组，自拟消肿祛瘀方组（实验组）为：2.4%（3/124例），略高于 对照组（利伐沙班组）的1.6%（2/124例）；但无明显统计学差异。结论：自拟消肿祛瘀方用于在防治骨伤科下肢围手术期深静脉血栓形成（ DVT）有效，与利伐沙班相比，自拟消肿祛瘀方在改善下肢静脉血流速度及大小腿周径差方面更具优势。故在骨伤科防治下肢深静脉血栓形成（ DVT）方面，特别是患肢肿胀明显且拟行手术的患者自拟消肿祛瘀方疗效明确，可以用于骨伤科临床。

　　【关键词】  骨伤科围手术期；自拟消肿祛瘀方；利伐沙班片；下肢深静脉血栓形成

　　深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是一种常见的，严重并好发于下肢的继发疾病，是时常继发于骨伤科创伤围手术期，手术如各类下肢骨折关节置换术等危险因素，其发病情况呈每年不断上升的趋势[1]。DVT可发展为危险及严重的，深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syn-drome，PTS），甚至栓子脱落后，产生致命的肺动脉栓塞［2］，因而早期应预防及治疗。所以本研究在于评价自拟消肿祛瘀方（院内协定方）在骨伤科下肢围手术期的临床疗效，特别是在骨科下肢创伤手术出现明显患肢肿胀防治DVT作用，并与利伐沙班疗效行对比分析。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料 从我院2015年1月至2019年12月期间，收治于我院骨伤科下肢手术期患者中，随机选择248例存在下肢深静脉血栓高危风险患者，及已形成下肢深静脉血栓并给以深静脉血栓监测的患者；随机分为：实验(自拟消肿祛瘀方)组为124例，对照（利伐沙班）组为124例；对照组（利伐沙班）情况: 性别 女性40 例，男性 84例；年龄 56 ～ 70( 62. 5 ± 3. 1) 岁；疾病方面:骨病类26例包含股骨头坏死12例、骨关节炎14 例；创伤类98例包含股骨粗隆骨折10例、股骨颈骨折12例,股骨干骨折40例，胫腓骨骨折36例，共有48例右下肢、76 例左下肢; 实验组（自拟消肿祛瘀方）: 女性 42例， 男性82例，年龄 54 ～ 72，( 63.8± 3. 8) 岁，疾病方面: 骨病类30例包含股骨头坏死14 例、骨关节炎16 例，创伤类包含94例，股骨粗隆骨折12例、股骨颈骨折10例，股骨干骨折42例，胫腓骨骨折30例病变部位: 46例右下肢、78例左下肢。 本研究入选患者均为初次患病患者，均采用统一入院评估，排除抗凝药物禁忌证， 排除严重静脉血管及下肢血管疾病， 入选患者凝血功能基本正常（其中股骨粗隆骨折及股骨颈骨折患者入院时 D-二具体值较高对照组6例，实验组8例），排除其它手术禁忌疾病如肝肾功能及血常规无明显异常等; 所选取的研究对象，患者及家属均自愿参本研究，并对本次研究知情;分析2组基本资料，统计无明显差异( P=1.25 ＞0. 05) ，统计有效。

　　1.2纳入及排除标准:

　　纳入标准：A.确诊为骨伤科疾病，并拟于近期手术患者，如股骨干骨折，股骨头坏死拟行手术患者等; B.符合骨科围手术期DVT产生高危风险的临床诊断标准; C.自愿参加并接受患者知情同意书。

　　排除标准: A.严重内科疾病如：心脑血管、肝、肾和肺部疾病; B.有造血系统等疾及凝血功能障碍者; C.其它正接受治疗血液疾病，可能影响本研究结果者;D.中草药及利伐沙班过敏者，E.严重的神经精神障碍患者。F.受试者不愿意或中途不愿进行临床试验，主动要求退出者，或者不再使用中药或利伐沙班药物者。

　　1. 3方法

　　实验组(自拟消肿祛瘀方）行血栓方治疗，方药为： 皂角刺20 g，烫水蛭10g，炒栀子10 g，荆芥10 g，熟地黄30 g，黄芪30 g，土鳖虫10 g，紫草15 g，丹参25 g，甲珠15g ,炒王不留行15 g，防风15 g，天花粉20 g，牡丹皮10 g水煎服，取水1000 ml大火煮沸30分钟后取汁600 ml分早，中，晚三次温服， 两日一剂（统一医院药房煎药后封袋送服），首次服用时间为： 入院后24小时内（即检查完善后）开始服用一袋200ml，总服用时间为15天。甲珠和水蛭研磨中药送服（特别血栓形成下肢肿胀明显时）。

　　对照组（利伐沙班组）： 患者入院后24小时内（检查完善后）开始口服，首次剂量为10 mg，以后均为每日一次，每次10 mg，共服用2周，利伐沙班为德国拜耳医药保健有限公司生产，批号为： 国药准字 H20150214。

　　1.4  观察指标

　　采用彩色B超测定并统计患肢用药疗程前后2组患肢的静脉（腘静脉）血流速度，统计记录下肢 DVT 发生数量，求出发生率； 测量并记录2组治疗前后的下肢周径(cm)。 下肢周径测量方法是：选取髌骨上缘约 15cm处，测大腿周径；小腿选择在髌骨下缘约10cm处，测周径； 计算各自大小腿差值并记录数据，同时抽取 6ml 静脉血（统一为肘部静脉采血），测定凝血功能，分别是2组术前后：D- 二聚体（D-D）（为主要指标） ，部分凝血酶时间（APTT），国际标准化比值(INR)，纤维蛋白原（FIB）及凝血酶时间（PT）。

　　1.5 统计学分析

　　使用 SPSS 22.0 软件行数据分析，计量资料用（±s ） 表示，用 t 检验；计数资料用%表示，用 χ2检验。检验水准 α=0.05。有统计学意义，并行F检验。

　　2  结  果

　　2.1  两组下肢 DVT 发生率

　　自拟消肿祛瘀方（实验组）组下肢 DVT发生率 ： 2.4%（3/124例）；利伐沙班（对照）组发生率： 1.6%（2/124例），实验组下肢与对照组相比，DVT发生率略高（2.4%>1.6%），但经统计分析， 2 组患者的术后DVT发生率差异无统计学意义(χ2=0.32， P>0．05)。

　　2.2  两组下肢静脉血流速度及下肢周径比较

　　治疗前：将2组下肢静脉血流速度，周径差各自比较分析，整体较用药前改善，有统计学意义（P ＞ 0.05）； 治疗后：实验组和对照组的静脉血流速度均加快，同时大小腿周径差均减小；但实验组(自拟消肿祛瘀方组)的静脉血流速度改善明显，下肢周径差（大腿周径差为主）减小显著，与对照组相比，血栓方组优势明显（t=1.18, △P=0.002＜0.05;t=1.25, ▲P=0.005<0.05），见表1。

　　表1  下肢治疗前后静脉血流速度及周径比较

组别	时间	小腿周径差（cm）	大腿周径差（cm）	静脉血流速度（cm/s）
实验组	治疗前	5.06±0.18	3.93±0.61	11.77±1.79
	治疗后	2.73±0.42	1.67±0.25△▲	14.34±2.42△▲
对照组	治疗前	3.44±0.23	3.56±0.74	14.18±3.69
	治疗后	3.05±0.26	2.82±0.58△	15.50±3.50△
T值		1.34	1.18	1.25
P值		0.007	0.002	0.005

　　注：（t=1.18, △P=0.002＜0.05;t=1.25, ▲P=0.005<0.05）

　　2.3两组凝血相关功能指标对比

　　治疗前后2组在 D- D（ D-二聚体）， PT（凝血酶时间）， APTT（部分凝血酶时间）， FIB（纤维蛋白原），两组治疗后各指标均较治疗前明显改善,其中D-D（D-二聚体）较明显并行F检验，（F=2.00, P=0.008＜0.05；F=1.96,P=0.016<0.05）研究模型通过检验，设计有意义。 (表2)

　　凝血指标两组治疗前后对比( 表 2)

组别	时间	D-D( μg/ml)	FIB(g/L)	PT(s)	APTT(s)	TT(s)	INR(国际标准化比值)
实验组 ( n = 124)	治疗前	2.24±0.61	3.15±0.80	11.15±2.55	30.82±5.39	12.90±1.74	1.17±0.10
	治疗后	0.55±0.23*	3.50±1.00	11.32±1.40	31.20±5.83	13.09±1.85	1.19±0.12*
F值		2.00
*P值		0.008
对照组 （n = 124)	治疗前	3.17±0.91*	3.19±0.95	11.85±1.17	28.86±3.85	13.24±1.32	0.98±0.11
	治疗后	2.59±0.68**	3.87±0.36*	11.83±1.17	29.61±4.32*	13.47±2.77	1.00±0.12**
F值		1．96
**P值		0.016

　　注*表示与治疗前对比，行F检验(F=2.00, P=0.008＜0.05；F=1.96,P=0.016<0.05)，研究模型设计有意义

　　3 讨 论

　　目前，对于预防与治疗下肢深静脉血栓，特别是在预治骨伤科下肢血栓的过程中，涂泽松[3]等研究发现中医中药具有疗效好、不良反应少等优点；张文沛 [4], 李娜[5]等相关医学研究表明，在预防和治疗下肢深静脉血栓形成利伐沙班有效；同时也存在一些中医中药方也具有利伐沙班类似效果[6]。甚至有研究表明利伐沙班预防效果不及中药方剂如祛瘀通脉汤[7]等，而我院骨伤科依据经典活血祛瘀消肿类方剂并结合骨伤科下肢围手术期疾病特点，及临床用药经验自拟消肿祛瘀方（院内协定方），用于预防与治疗下肢深静脉，患者疗效明确的，并作为院内骨科防治下肢静脉血栓协定方长期应用临床。

　　下肢静脉血栓形成（DVT）属于祖国医学血病血瘀的范畴，而血瘀主要病理变化为血液不足即虚滞而致瘀，或血行障碍，即瘀而肿；虚滞肿都主要体现为气血方面[8]。自拟消肿祛瘀方的组成原则在于：祛瘀通滞而消肿，同时兼顾补气而生血行血；本方应用瘀阻心脉之要药丹参为君药，因其苦微寒，性善通行，主入血分，用其善活血祛瘀，祛瘀生新，破宿血，补新血之功；应用通滞药对为臣药，即水蛭，土鳖虫：咸苦性善走窜，入血通经活络，常用于瘀滞之症，活血逐瘀消肿止痛，穿山甲，王不留行：咸微寒性善走窜，走而不守，内达脏腑，外通经络，善通利血脉，活血通经，透达关节；应用熟地黄，黄芪为佐药：用其补气阴益精以生血，大补气血虚不足；使药为：牡丹皮，栀子 均苦寒，入心肝血，治疗血妄行之多种出血并消肿止痛。紫草，天花粉均咸寒入心肝，活血消肿；荆芥，防风，皂角刺：辛温祛风消肿[9]。自拟消肿祛瘀方整体辩证在于既通也消，驱邪而防伤正。同时体现既防也治特点，防体现在臣药应用方面，若为预防DVT只用穿山甲，王不留行;治体现在若出现DVT则加用水蛭，土鳖虫。故本方可临正加减，因时因人应证制宜，这是利伐沙班类药很难做到的。

　　本研究表明： 在骨伤科围手术期下肢深静脉血栓形成（DVT）发生率方面，自拟消肿祛瘀方组与利伐沙班2组患者DVT发生率发生率：实验组与对照组相比略高（2.4%>1.6%），但经统计分析， DVT发生率差异无统计学意义(χ2=0.32， P>0．05)。同时经治疗后，实验组(自拟消肿祛瘀方)的静脉血流速度改善明显，下肢周径差减小显著，2两组凝血的各功能指标较治疗前均明显改善。 也就说明，自拟消肿祛瘀方用于防治下肢静脉血栓形成是有效的，特别是静脉血流缓慢下肢肿胀情况下，使用自拟消肿祛瘀方相对于利伐沙班更具有较好的消肿作用。同时由于利伐沙班作用原理是Ⅹ a因子直接抑制剂[10]。所以48-72小时内将利伐沙班用于拟行腰麻下（腰椎椎管内麻醉）骨科下肢手术（如髋膝置换，骨折内固定等）围手术期的大部分患者，是有较大椎管内出血风险的[11]。而骨科围手术期48-72小时内又是防治DVT的黄金时段，故我院自拟消肿祛瘀方的应用很好解决这个严峻的问题，因利伐沙班未在我科使用前，我科已经使用此方防治下肢深静脉血栓，使用时间是在患者禁食结束后就开始服用，至今未出现引起椎管内出血病例，虽然不能说明其绝对安全，却可以说明目前是相对安全的，但仍需进行临床观察监测。

　　总结，自拟消肿祛瘀方用于骨伤科下肢围手术期防治下肢深静脉血栓形成（ DVT）方面，特别是患肢胀明显且拟行手术以及腰椎管内麻醉下手术患者应用自拟消肿祛瘀方是安全有效的，此方可应用于骨伤科围手术期防治DVT，但可能因疾病证型，患者体质及地域因素，病例数量和质量等限制，需因时因地因人制宜，同时尚待更高质量研究论证评价上述方药及结论。

　　参考文献

　　［1］ Cohen AT，Agnelli G，Anderson FA，et al.Venous thromboembo-lism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associatedmorbidity and mortality［J］.Thromb Haemost，2007，98(4)：756-764.

　　［2］ Kahn SR，Shrier I，Julian JA，et al.Determinants and time courseof the postthrombotic syndrome after acute deep venous throm-bosis［J］.Ann Intern Med，2008，149(10)：698-707.

　　［3］ 涂泽松，冯宗权，等． 骨一方联合低分子肝素对人工全髋关节置换术后深静脉血栓形成的预防作用［J］． 广州中医药大学学报，2015，32( 2) :199 － 203．

　　[4] 张文沛，张建陶，郝斌，等．以静脉血栓栓塞性疾病为首发表现的抗磷脂抗体综合征 37 例个体化治疗分析[J]．临床误诊误治，2018，31(7)：4-8．

　　[5]李娜. 利伐沙班在预防和治疗下肢深静脉血栓形成中的应用[J].双足与疾病 ,2019.17.0111-02．

　　[6] 王晓永．低分子肝素与利伐沙班在脊柱手术中的作用及对术后DVT 的预防效果[J]．颈腰痛杂志，2018，39(2)：233-234．

　　[7] 李飞 ，尚峥辉 ，李玉鹏.川芎嗪注射液联合利伐沙班对股骨颈骨折经髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防作用及对患者 D-二聚体、IL-6、IL-10 水平的影响[J].创伤外科杂志，2019，21（5）：359-362.

　　[8]  李灿东，吴承玉，中医诊断学[M]，中国中医药出版社，2012.（3）:163.

　　[9] 钟赣生.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2012.（1）:271.

　　[10] 杨明军 ，郑忠济 ，唐远毅.祛瘀通脉汤预防术后深静脉血栓 的 临 床 研 究 [J]. 现 代 医 药 卫 生 ，2019，35 （9）：1399-1401.

　　[11] 中华医学会骨科分会，中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2016,36（2）：65-69.