3、病案举例
李某某，女，12岁，2016年2月26日初诊。诉反复双膝关节交替疼痛1年余，再发伴腰骶痛6天。现症见：双膝关节及腰骶部疼痛，活动受限，晨起腰骶部疼痛，无晨僵，双足冰冷，恶风寒，纳寐可，二便调;舌淡红，苔薄白，脉细。中医诊断：大偻，肾亏督寒证。治法：温阳益肾，蠲痹通络。方药：附子桂枝汤加减。处方：附片30g(先煎1.5h)、桂枝15g、白芍15g、炙麻黄10g、细辛6g、熟地黄20g、淫羊藿15g、鹿角胶10g、续断15g、骨碎补15g、杜仲20g、羌活10g、独活10g、干姜15g、炒知母15g、怀牛膝15g、白僵蚕10g、白豆蔻10、甘草10g。10剂，嘱煎药时加生姜、大枣，每日一剂水煎三次，分早中晚三次饭后温服。并嘱患者配合我院强直性脊柱炎锻炼操每日早晚锻炼两次，服药期间禁生冷之品，勿劳累，规律作息。查骶髂关节CT、HLA-B27。
2016年4月25日二诊：左膝关节疼痛缓解，右膝及腰骶部稍有疼痛，左上肢前臂发麻，双足仍冷，纳寐可，二便调;舌尖红苔黄腻，脉细滑数。CT回报示：骶髂关节炎;实验室检查结果示：HLA-B27阳性;据检查结果及症状西医诊断为“强直性脊柱炎”。效不更方，仍处上方十剂;另处潜阳封髓丹加减，药用：黄柏10g、怀牛膝10g、丹参10g、泽泻10g、砂仁15g、党参20g、龟板(先煎)20g、杜仲20g、肉桂10g、炙甘草10g。两方交替服用，服药法同前。
2016年7月4日三诊：诉服药后明显好转。偶有双膝关节交替疼痛，遇寒加重，程度较前减轻，纳寐可，二便调;舌尖红苔黄腻，脉细滑数。病症同前，仍以上两方各10剂交替服用，随访至今控制良好。
按语：彭师对患者进行望闻问切后诊断为：大偻—肾虚寒凝证，二诊时结合西医相关检查结果诊断为：AS。患者肾亏督寒为其内因，寒邪乘虚深侵肾、督之脉，阻痹气血，留滞于经络关节而成发为本病。其双足冰冷，恶风冷为阳虚失温之征;双膝关节及腰骶部疼痛乃肾虚寒凝之象，即“有寒故痛也”之谓;舌淡红，苔薄白，脉细为之佐证。《医学真传·心腹痛》[22]曰：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同……寒者温之使通，无非通之之法也。”故治以温阳益肾，蠲痹通络为主。方处：附子桂枝汤加减，吴佩衡《医药简述》谓：“附子温暖水寒，补命门真火，回阳生津，驱逐阴寒，回阳救逆”、“为温燥脾湿，温暖肾水之良剂也。”故重用附子以培扶肾督之阳气。二、三诊患者表现出阳复不潜之兆，故加用潜阳封髓丹以滋阴潜阳。
附子桂枝汤方中重用附片培扶肾督阳气，温阳散寒止痛(彭师认为辨证准确的情况下重用附子能达到很好的温阳散寒止痛效果，但临床使用需注意其毒副作用，一定要嘱咐患者先煎、久煎至口尝无麻舌感[23])，配合熟地黄、淫羊藿、鹿角胶、骨碎补、杜仲、细辛(久煎30min以上，若单用或入散剂不超过3g[24-26])、干姜等温阳补肾，强督散寒以补其内虚;羌活、独活、白芍、桂枝、炙麻黄等祛风散寒以祛其外邪，且羌活走气分，气轻性烈，发散力强，能直上巅顶，横行肢臂，独活走血分，较厚性缓，能通行气血，下至腿足，两药合药，相须相助;炒知母反佐，防诸药之温燥;怀牛膝引药下行，且有补益肝肾之用;白僵蚕通络;白豆蔻合姜枣等药顾护脾胃;甘草调和诸药，且合桂、芍、姜、枣以调和营卫。
二诊时患者诉症状好转，但其舌尖红，苔黄腻，脉细滑数。彭师临证不被表象迷惑，认为此为阳气来复之兆，其舌尖红、苔黄腻、脉细滑数为阳气复而不潜之征。故效不更方，仍处附子桂枝汤10剂;再处潜阳封髓丹以潜阳滋阴，原方加入肉桂以引火归元，增强潜阳之效，且有温阳散寒止痛之功。三诊患者病情明显好转，但偶有双膝冷痛，遇寒加重，仍有虚寒之候，故仍处上两方交替服用。
4、小结
彭江云教授采用扶阳方法治疗强直性脊柱炎辨证精准、用药果断、考虑周全、疗效显著。如案例患者在服药后虽表现为舌红、苔黄腻、脉细滑数，若以常法论之，定诊为湿热之证，必然不敢重用附子而予清热利湿之品，但彭师抓住其肢冷、恶寒等主症，准确认识到舌红、苔黄腻乃阳气来复而不潜藏之征，舍脉从症，继续处以大剂量附子，加以潜阳封髓丹交替服用。如是则寒气得散，阳气得复且不浮越于上。