裴永清谈桂枝汤的临床应用(2)

　　如患王XX，女，26岁，黑龙江人，某医院化验科技师。自诉产后月余，近10余天周身肌肉和关节痠楚，疼痛难忍，兼见全身皮肤起红色湿疹。本院诊断为“风湿性关节炎”，但“血沉”“抗o”均正常，服西药罔效，转中医治疗。 时值夏月，身着大棉衣并紧束袖口，余询知其汗出恶风。查其舌淡脉弱，病发于产后，遂以正虚身痛论治。投桂枝加芍药生姜各 一两人参三两新加汤三剂，汗止痛消，诸症悉除(其身上红色湿疹乃因天暑衣厚，汗出衣湿所致)。

　　《金匮要略•血痹虚劳病脉证治》云：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落、脉极虚芤迟，为淸谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。如此阴阳气血皆虚又兼阴阳失于交泰之候，其虚损至极。然而仲景却舍参、芪、归、地不用，专取桂枝汤补其阴阳气血之虚，再加龙骨、牡蛎以潜阳摄纳，使阴阳交泰。

　　这又充分证明了桂枝汤确具补而不峻，温而不燥，缓而图之之功，实为慢性虚损劳极之证所宜。

　　(三)温中补虚

　　桂枝汤中，桂枝和芍药等量相伍，阴阳相调，并配以姜、枣、草安中和胃补虚之品，则使全方更具温中补虚之良能。

　　《伤寒论》中，桂枝汤有三禁：一为太阳伤寒的麻黄汤证不可用，二为内有湿热的“酒客病”不可用;三为素有里热之人不可用。在这三禁之中，特别是后二禁，之所以禁用桂枝汤之理，大抵不脱桂枝汤是一首偏温又偏补之方。因此在《伤寒论》伤寒例中古人明训：“桂枝下咽，阳盛则毙”，不可不察其义。

　　推而广之，由桂枝汤衍变的小建中汤、黄芪建中汤，当归建中汤等诸方，皆以桂枝汤为底方，用以治虚劳不足之证，即是取桂枝汤温中补虚之良能。

　　诸如《伤寒论》中第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，证属血虚寒凝，药可视为桂枝汤变化而来(桂枝、芍药、炙甘草、大枣、当归、通草、细辛)。

　　《金匮要略•妇人杂病脉证并治》第9条的温经汤，亦可看作是桂枝汤变化而成(桂枝、芍药、生姜、炙甘草、当归、阿胶、川芎、半夏、丹皮、麦冬、人参、山萸)。

　　桂枝汤加补气药或加补血药，左变化，右变化，终不脱桂枝汤可温中补虚，滋壮气血之根基。徐忠可说：“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫，内证得之，为化气和阴阳。”

　　在《伤寒论》和《金匮要略》两书中，仲景取桂枝汤之意而进行加减变化之方，大约有26首之多。

　　其中用以解表，有桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，柴胡桂枝汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、瓜篓桂枝汤、桂枝加黄芪汤;用以补虚降逆气，有桂枝加桂汤、桂枝加厚朴杏子汤。

　　用以补阳助阳，有桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加附子汤;用以调血治血，有桂枝加芍药汤，桂枝加大黄汤，当归四逆汤，温经汤。

　　用以调补阴阳气血，有新加汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤，黄芪桂枝五物汤;用以治水气病，有桂枝去桂加茯苓白术汤，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。

　　由此论之，桂枝汤的加减变化之方，洋洋可观。它体现了桂枝汤之用，可表可里，可气可血，实为一首难得之良方。仲景将其加减化裁，所涉之证甚广。然而仍有其规律可循：一是桂枝汤之加减，关键大多在桂枝与芍药之变;二是除用于解表外，凡治里证，终不离温补、温通、温化之情。

　　章楠在论桂枝汤时说：“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身。融表里，调阴阳，和气血，通经脉”(《伤寒本质》)。倘若我们能将桂枝汤 从专于解表的印象中解脱出来，师仲景之法而不泥其方，随证化裁，广其应用，无论对临床和科研，定会有所裨益，则欣慰足矣。

　　【本文摘自《伤寒论临床应用五十论》，裴永清著，】