《走近国医大师张震》

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慢性阻塞性肺病治疗心得

2017-12-21 09:19 来源:国医在线 发布人:黄秋实 浏览:

  本文为《走近国医大师张震》专栏第7期内容,感谢您的支持与分享!

  (一)本病概述

  慢性阻塞性肺病(COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease)是由于长期吸烟或室内外尘雾经呼吸道进入人体,气道高反应性或过敏,或反复呼吸道感染,慢性支气管炎等导致的以呼吸气流受阻受限为特征的肺部缓慢病变。一般呈慢性进行性发展,并可引起肺外器官之损害,最终因肺动脉高压、肺循环阻力增加致肺心病右心衰竭,呼吸衰竭而危及患者生命。

  因烟尘可损伤人体气道上皮细胞和纤毛及其功能,并使支气管之粘液腺和环状细胞肥大增生,分泌物增多,自净能力减退,肺弹力纤维受损导致肺气肿(pulmonary emphysema)。同时由于人体内蛋白酶与抗蛋白酶失衡,α1-抗蛋白酶(α1-AT)的减少,蛋白水解酶对肺脏组织结构的损伤,促进了炎症反应和粘液分泌,也加速了肺气肿的形成。在支气管慢性炎症与肺气肿形成的病变过程中,支气管粘膜上皮细胞变性,坏死,纤毛失常,鳞状上皮化生,肉芽形成,分泌亢进、管腔内痰液蓄积,支气管腺体增生、管壁增厚。再加多种炎性细胞之侵润,粘膜充血水肿,官腔狭窄,弹力纤维网破坏,气流因而受限。再加肺泡扩大,不能回缩,泡间血流量减少,泡壁血液灌流不足,气体弥散面积锐减,通气和血流比例失调,引起人体缺氧和二氧化碳潴留,导致低氧血症和高碳酸血症,最后呼吸衰竭。

  本病发展缓慢,病程缠绵,临床表现一般可见终身不愈之慢性咳嗽咯痰,晨间较剧,夜间亦有阵咳,平时痰液色白粘稠或呈浆液泡沫状,若伴感染急性发作之时则痰变黄稠难以排出。病程中期动则感到气短,后期静息时亦觉短气,口唇指甲发绀青紫,手指端端呈鼓锤状。重症患者或急性加重之际则喘促胸闷明显,或伴有食欲不振,体重下降等肺外症状。体检可见患者胸腔呈桶状,前后径增大,肋间隙增宽,胸骨剑突下角增大,呼吸辅助肌(如斜角肌、胸锁乳突肌等)参加呼吸运动。粘膜及皮肤发绀,二氧化碳潴留者则可见眼球结膜水肿,若右心功能衰竭则可见下肢水肿,腹诊肝脏增大,心浊音界缩小,听诊肺呼吸音减弱,呼气延长或闻干湿性啰音,心音远弱,P2>A2。经给予支气管扩张剂吸入后检测气流受限情况,则第一秒用力呼气容积FEV1占用力肺活量FVC(forced vital capacity),即FEV1/FVC<70%。X Ray 胸片显示胸腔透亮度增加,肺容积增大肋骨走向变平,横隔降低,肺门阴影增加,右心增大,肺动脉圆锥膨隆等。血气分析,初期表现轻中度低氧血症征象,其后则发展为重度低氧血与高碳酸血症表现。

  按其临床综合表现,或可分为两大类型,一称支气管炎型(又称紫肿型BB blue bloated)一称肺气肿型(又称红喘型PP pink puffer)但居二者之间的中间型者亦不少。按其病情之严重程度,一般分为四级:轻症者属一级,中度者属二级,重度三级,极重者处于慢性呼吸衰竭状态属于第四级。

  西法处治不外氧疗,支气管扩张剂如肾上腺受体激动剂,抗胆碱能药,茶碱类以及祛痰药,糖皮质激素等单独或联合运用。若并发感染而急性加重时则加用抗菌药物等治疗,难以阻断病情发展。

  (二)病机简析

  本病属于中医学肺系疾病之一,按目前所知,其特点是:中年以后发病,先为顽固性持续性慢性支气管炎症状,继而发展为肺气肿,支气管肺泡受损,官腔变窄、肺泡扩张,气体交换失常,咳喘等症状进行性加剧,动则气喘难续,呼吸气流受限,最终成为不可逆转之病变,右心功能与呼吸功能衰竭而危及患者生命。

  《黄帝内经素问﹒阴阳应象与上古天真论》分别指出“年四十而阴气自半也”,不善于摄生者“故半百而衰也”,本病一般出现于中年以后之人,已是肾气不济之时。“五八肾气衰,发堕齿槁;六八,阳气衰竭于上,发鬓斑白”正气渐衰,其本已虚,肺气不足,难“朝百脉”,清气不降,浊气上逆,滞于胸中而成为“肺胀”之疾。肺胀则有碍宗气之运转,加以肾虚难以纳气归根,于是呼吸喘促,动则气喘不续。五脏之间五行相因,肺气亏乏,子盗母气,致脾运失健,湿聚痰生,贮之于肺,故痰声辘辘,咳嗽不已。肺为娇脏,上连咽喉,开窍于鼻,为上焦气机出入之门户,职司宣肃顺降。若痰浊内蕴,郁阻气机,气道壅遏,则清肃失司,气机受限,遂咳逆上气,咯痰不爽。痰郁化热则黄稠难咳出。“肺为气之主,肾乃气之根”,罹病日久“金不生水”致肺肾两虚,“子盗母气”脾虚湿滞。故动则气短,呼多吸短,精气难续,痰涎壅肺,咳喘难移,或喀出清稀之痰沫,或面浮腿肿唇甲青紫。由于天地之气中的精气摄入不足,而人体自身之元气过度耗损,肺中痰邪胶固难除,终致正虚邪实,缠绵日久,每况愈下,危及生命。

  其证候多以肺肾两虚、脾失健运,痰湿壅遏,气机受限。同时或伴有痰热犯肺(继发感染),心气不足阳虚水泛(右心衰竭),痰浊蒙窍(肺性脑病),或兼现瘀血等继发、并发或兼夹其它证候。

  (三)治疗法则

  在本病的整个过程中,肺肾脾三脏之亏虚应是病机变化之核心,表现为正气不足;痰浊瘀积障碍气机则是病变之推手和主要因素,为正虚邪实,邪气肆虐之证。

  治疗通则:当病情处于稳定期,宜益气补肺、填精补肾、和中健脾,三脏俱治,以扶正固本,同时辅以疏调气机。予祛痰化瘀、除湿等法以治其标。当其复感外邪而病情转急之时,则应予清热祛痰行气化瘀等法攻病逐邪,并辅以必要之宣肺益气涤痰平喘,健脾除湿等法兼顾其本。总之应从病人病情之实际出发,“缓则治其本,急则治其标”,而治本不忘其标,治标亦当顾护其本。或予“冬病夏治”扶正培本,数法并用,恰当组合,标本兼顾,缓急得宜,各得其所。则可有效缓解病情,减轻咳喘等有关症状,在一定程度上阻断或延缓病情发展,提高患者之生存质量。

  (四)方药举荐

  1.基础处方:笔者自拟“培本理肺汤”

  2.药物组成:黄芪 沙参 山药 仙灵脾 补骨脂 前胡 浙贝母 葶苈子 陈皮 甘草

  3.方义浅释:方中之黄芪,李时珍称其为补药之长“益元气而补三焦”,能益气固表,补肺健脾,凡肺脾气虚者皆可用之,尤以气虚而偏阳弱之证更为相宜。沙参有南北之分,南者为桔梗科轮叶沙参之根,北者为伞形科珊瑚菜之根,二者均能养阴清肺、益胃生津。然前者尚有祛痰益气之能,后者则有润降之功。杏仁苦泄润降,能宣肺除痰,为治咳喘之要药,凡痰浊内蕴、肺气壅塞者皆可用之,无论各种性质之咳嗽均宜配合施治,且有润肠通便之力。陈皮其味芳香,入脾肺二经,功能燥湿化痰、理气健脾,凡痰湿壅盛气机不利之证皆可使用。山药为食药两用之品,可益脾气、养肺阴、固肾经,补而不滞不腻,用于肺肾两虚、脾运不健之咳嗽气促最为相宜,与黄芪共伍,其效更佳。前胡善于降气祛痰,能治肺失宣降之咳嗽胸满。浙贝母止咳作用较强,能清热化痰,与杏仁配伍,尚有扩张支气管,改善通气功能等作用。补骨脂可补肾、固精、温脾,且能助肾纳气而治虚喘。仙灵脾能补肾壮阳,且有一定的镇咳、祛痰平喘作用,与补骨脂同用,则平喘作用可协同加强。葶苈子具有祛痰平喘、下气行水之功能,李时珍谓“肺中气贲郁满急者,非此不能除,对于痰涎壅肺、咳嗽痰多,喘息而不得平卧,以及下肢浮肿,小便短少,心悸腹胀,心率增快,颈静脉怒张,肝肿大有压痛,面唇指端发绀等显示右心功能衰竭者,葶苈子与黄芪等配伍,能在一定程度上改善心功能之不全之症。甘草可调和诸药,亦补心脾之气虚。

  方中诸药,以黄芪、沙参为“君”,山药、补骨脂、仙灵脾为“臣”,前胡、浙贝母、葶苈子为“佐”,甘草为“使”。温凉并用,攻补兼施,共凑补益肺脾肾,驱逐痰、浊、湿等培本理肺之功。

  4.加减化裁:当详辨现证而定药味之取舍。

  首先,凡不利于治疗现证之药物,均应酌减。对于继发感染,出现痰热犯肺等证者酌加黄芩连翘金银花蒲公英等。病情较重者宜中西医药结合治疗。若伴有瘀血现象者酌加川芎丹参桃仁红花、泽兰等。痰涎壅盛胶固难出者酌加法夏、天竺黄、桔梗、海浮石等。咳剧者加款冬花、桑白皮、百部、枇杷叶等。阳虚者加附片,巴戟天葫芦巴等。气虚特重者酌加人参白术等。阳虚水泛,出现浮肿者加附片、白术、茯苓泽泻猪苓、苡仁等。

  (五)辨治探讨

  COPD大体上类似中医学的肺胀喘咳等病,其证候则多以肺肾两虚为主。我国40岁以上之人群中,本病之发生率约占8.2%,足见其高发之态势。西医常规治疗亦能缓解症状,减少并发症,但副作用或不良反应较中药为多,对于其肺功能不可逆之持续下降尚难予控制。中医药对于COPD稳定期之患者正确辨证施治、合理用药,确可不同程度地减轻患者之喘咳等症状,改善其营养状况,缓解其呼吸肌之疲劳,减少急性发作次数,提高患者生存质量,或许还可能延缓或阻止呼吸衰竭和改善右心功能,甚至使其病变略有逆转之希望,应进一步发掘中医药之治疗优势,提升患者之生存质量。如何加强对于“冬病夏治”等治未病方法之研究等,则可更进一步发挥中医药治疗本病之优势。