用排除法诊断病情——诊断思维之反证法

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    反证法又称否定法，也称排除诊断法，主要是指通过否定而达到确定诊断的思维方法。对于类似病、证，难以从正面进行鉴别时，可从反面寻找不属于某证、某病的依据，起到从反面论证某诊断的作用。反证法用于病证的辨证诊断，从中医考究其起源，则应上溯至仲景学说。《伤寒论》中的反证法之例不胜枚举，而且对后世影响深远。

    如《伤寒论》61条说：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”六经病变皆有可能出现“烦躁”，究竟是何证呢？张仲景用“无表证”三字，说明不是热证，否定其为太阳病证；用“不呕”二字，而且身无热，否定其为少阳病证；用“不渴”二字，说明不是因热阴虚者，否定其为阳明病证，于是其病变可能是在三阴，结合“夜而安静，脉沉微，身无大热”，便可确认其为少阴阳虚证，故用干姜附子汤治疗。

    《伤寒论》重视伤寒与温病的甄别。其中《伤寒论》第6条云：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。然而伤寒、温病两者初起证候颇近似，正如尤在泾所说：“其脉浮身热头痛，则与伤寒相似，所以谓之伤寒类病”。况且温邪初袭肺卫，亦可微恶风寒，容易误诊失治。因此《伤寒论》提出排除方法：“若发汗已，身灼热者，名为风温”，即以辛温解表，与热退身凉的预期效果适反，由之排除伤寒的诊断。

    又如脏结“如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮关脉小细沉紧”(《伤寒论》第129条)，是指脏结与结胸同样有“心下硬满而痛”之症。如何与结胸相区别，既从“饮食如故，时时下利”正面认定；又从“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静”(《伤寒论》第130条)，反面排除。

    反证法是使诊断认识深化的重要方法。六经辨证有各自的提纲，临床以此为审病的依据，然而证候不典型就难以判断。而反证法即是排除疑似而求其真，由此得出结论。