——导师赵淳教授中西医结合救治脓毒症学术思想及临床经验研究
宋欠红1 吴英2 柳尧2 赵淳2 叶勇2
（本论文荣获“第六届兰茂论坛”优秀论文二等奖）
摘要：脓毒症是感染引起的宿主反应失调所导致的致命性器官功能障碍。导师赵淳教授及传承团队通过多年研究，总结出脓毒症、MODS的防治策略、思路和方法，特别是综合运用六经辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证方法，提出“扶正祛邪并举”、“菌/毒/炎/脏并治”辨病与辨证相结合的中西医优势互补的创新理论及疗法。赵淳教授提出的清除内毒素或外毒素、多靶点拮抗多种炎性介质、促使SIRS/CARS恢复平衡及中医药多靶点、多环节、多系统调节作用。进行整体动态调节，全面保护器官，防治器官功能障碍和衰竭取得较好疗效。此创新理论及优化诊疗方案受到国内同行广泛关注和高度重视。
关键词：脓毒症；中西医理论实践；赵淳教授；临床经验
赵淳教授系云南省中医医院/云南中医药大学第一附属医院主任医师、终身教授，云南省荣誉名中医，第三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。在赵淳教授带领下，云南赵氏“防治康养” 汇通流派学术团队，经过多年探索，总结出脓毒症、MODS的防治策略、思路和方法，提出“扶正祛邪并举”、“菌/毒/炎/脏并治”的中西医优势互补的创新理论及疗法。
1.脓毒症救治现状
赵淳教授指出脓毒症是感染引起的宿主反应失调所导致的致命性器官功能障碍。因严重感染、严重创伤、烧伤、病理产科等引起宿主机体反应失调：内毒素或外毒素所致的致炎反应/代偿性抗炎反应（SIRS/CARS）失衡，免疫抑制、血管内皮损伤、微循环障碍、凝血和纤溶系统失衡、全身毛细血管渗漏、组织器官受损等病理环节是脓毒症发生发展，加重并导致多器官功能障碍（MODS）的关键。尤其是由于过度释放的炎性介质损伤血管内皮和凝血系统（血瘀络损证），继而引起全身毛细血管渗漏综合征（血瘀络损水泛证）是严重脓毒症、脓毒性休克、MODS（脏竭症）发生发展的主要病理生理基础。
近20年来，针对多系统和器官损害的支持性治疗已取得长足进步，使患者存活时间不断延长。尽管脓毒症新概念与临床特征的认识有所进步，但脓毒症临床试验性治疗相继失败，病死率仍居高不下。
究其原因，关键是脓毒症的根本发病环节及作用机制尚未充分阐明，缺乏早期有效的预防与治疗措施。尤其是尚无有效治疗方法解决细胞、组织器官的损伤，是脓毒症现代治疗的难题。
2.中医对脓毒症的认识
中医药学源远流长，对外感热病、脱证、血证、暴喘、关格、神昏等病证的理论认识和辨治遣方用药积累了丰富的经验。运用中医学的 “整体观念”、“辨证论治”、“治未病”思想认识脓毒症，能丰富诊治策略、思路和方法。
脓毒症的病因病机是由于素体正气亏虚，脏腑功能失调，阴阳气血失衡，复因外感邪毒、严重创伤、大手术等使热、毒、瘀、湿等内犯机体，正虚邪实，正不胜邪，气机逆乱，严重者脏真脏器受损形成脏竭症，甚者阴阳离绝而死亡。
赵淳教授指出清除内毒素或外毒素、多靶点拮抗多种炎性介质、促使SIRS/CARS恢复平衡、调理免疫功能、修复血管内皮损伤、防治微循环障碍、恢复凝血和纤溶系统动态平衡、救治全身毛细血渗漏综合征、改善器官灌注、全面保护重要细胞器的功能和结构等综合治疗手段是救治脓毒症、MODS的重要举措。中医药治疗脓毒症有其独特优势，具有多靶点、多环节、多系统调节的作用特点，能对宿主失调的反应及器官功能障碍进行整体动态调节，全面保护器官，防治器官功能障碍和衰竭。
3.脓毒症主要病机及病理演变规律
脓毒症主要病机及病理演变规律为外感邪毒（严重感染）、严重创伤、跌扑等→正虚毒损、痰毒、热毒、瘀毒、湿毒、水毒等（内毒素或外毒素、毒素移位、SIRS/CARS、免疫抑制、凝血失衡） →气机逆乱→络脉瘀滞、津血外渗，败坏形体，络损血瘀水泛（血管内皮、凝血系统受损，毛细血管渗漏，）→脏真脏器受损（脓毒性休克、MODS /MOF）→脏竭症（脱证、肺衰、关格、血证、肠痹、心衰、神昏等）[1]。脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）的病因病机、病理环节十分复杂，其中共性关键病机是正虚毒损络脉瘀滞。即存在急性血瘀证及脉络病变。表现为正虚血瘀络损证。这是赵淳教授及传承团队近几年研究脓毒症关键病机的创新性认识。
4.脓毒症救治经验
赵淳教授及传承团队多年对脓毒症深入持久研究，积累的临床经验是重视脓毒症正虚邪实病机特点，掌握六经辨证、卫气营血辨证及传变规律；掌握脏腑辨证规律，总结出脓毒症的中医基本辨证论治体系：以虚实辨证为纲，综合运用六经辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证方法，在脓毒症病程的各个阶段扶正与祛邪并举，据证候表现，辩证施治。此体系运用于临床疗效较好，其具体内容如下：
主要证型治法：热毒内盛证治以清热解毒；血瘀络损证治以活血化瘀护络；阳明腑实证治以通腑泻热。急性虚证治以扶正固本[2]。
具体证型，治法，推荐方见下表：
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证型 治法 推荐方
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痰热壅肺证 清肺化痰平喘 麻杏石甘汤合清气化痰丸或双金喘嗽方（赵淳经验方）痰热清注射液
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肝胆湿热证 清化肝胆湿热 大柴胡汤加味
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阳明腑实证 通腑泻热 大承气汤加味
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热入营分证 清热凉营 清营汤加减
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气阴耗伤证 益气养阴 生脉散加减
参麦（生脉）注射液
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阳气暴脱证 回阳固脱 参附汤加味
参附注射液
阴厥阳脱证 救阴回阳 生脉散合参附汤加味
参麦注射液联合参附注射液
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脓毒症的器官功能障碍及危重变证：脱证（休克）；肺衰（急性肺损伤/ARDS）；关格（急性肾功能障碍）；肠痹（胃肠功能障碍）；血证（凝血功能障碍）；心衰（急性心衰）；神昏（急性肝、脑功能障碍）。脏竭症：多脏腑合病或并病，表现多种危重症候，多个脏腑精气衰竭[3]。须及时针对各器官功能受损或衰竭辨病与辨证相结合，中西医结合综合救治。
赵淳教授及传承团队认真学习王今达教授学术思想及临床经验，在推广应用王今达名医团队提出治疗脓毒症细菌/内毒素/炎性介质并治、四证四法的中西医结合新理论、新疗法的基础上，承上启下、传承创新[4]。进一步总结出脓毒症的救治原则及方法：扶正祛邪并举、“菌/毒/炎/脏并治”为核心的中西医结合综合救治方法，示图如下：
赵淳教授强调，脓毒症治疗的全过程不仅要正确采用西医综合治疗措施，更应重视将中医辨证论治贯穿始终。采用“菌/毒/炎/脏并治”中西医结合新理论、新疗法，强调器官保护的重要性，在病因治疗、合理使用抗生素、液体复苏、纠正水电解质酸碱平衡失调、免疫调节、器官支持、营养代谢支持等治疗的同时，重视正确运用脓毒症的中医基本辨证论治体系。可辨证运用现代中药制剂静脉给药，和（或）其他给药途径的方药。例如：清热解毒，开窍醒神：选用痰热清、清开灵、醒脑静注射液等。凉血活血化瘀通络：选用血必净注射液、丹参注射液等。益气养阴：选用参麦注射液、生脉注射液等。回阳固脱：参附注射液等。