牧晶1，代红雨2，郭丽媛3，4，叶建州5，6（通讯作者）
1.云南中医药大学
2.北京中医药大学东方医院中医外科教研室
3.北京中医药大学
4.北京中医药大学皮肤病研究所
5.云南中医药大学第一附属医院中医药防治皮肤病省创新团队
6.云南省中医药学分子生物学重点实验室（云南中医药大学）
摘要：“护场”一词首见于明代《秘传外科方》，原指疔疮四周赤肿的状态，在此之前已有“围、旁、四边”等类似“护场”的描述出现。历代医家在前人的基础上进一步探究“护场”的内涵，将其含义和应用范围从疔疮之疾逐渐延伸至整个疮疡疾病中，并形成判断中医疮疡发生、发展及预后的一种理论。“护场“理论在败血症、糖尿病足、压疮、湿疹、肛周术后创面、乳腺癌溃疡等不同疾病的诊疗活动有重要意义，值得进一步探讨与发展，以期为今后临床工作起到更好的指导作用。
关键词：护场；中医外科；源流；临床应用；疮疡
The Origin of The term "Huchang" and its Application in Sore Diseases
Mu Jing 1, Dai Hongyu 2, Guo Liyuan 3, 4, Ye Jianzhou 5, 6 (corresponding author)
1. Yunnan University of Chinese Medicine
2. Department of Traditional Chinese Medicine Surgery, Dongfang Hospital, Beijing University of Chinese Medicine
3. Beijing University of Chinese Medicine
4. Institute of Dermatology, Beijing University of Chinese Medicine
5. The Provincial Innovation Team of the First Affiliated Hospital of Yunnan University of Chinese Medicine for the Prevention and Treatment of Dermatological Diseases with TCM
6. Yunnan Provincial Key Laboratory of Molecular Biology for Sinomedicine(Yunnan University of Chinese Medicine)
Abstract: The term "Huchang" first appeared in the "Secret Surgical Prescription" of the Ming Dynasty. It originally referred to the state of redness and swelling around the boil. Before that, the descriptions of sore diseases similar to "Huchang" had "surround, side, and four sides" appeared. On the basis of predecessors, physicians in the past further explored the connotation of "nursing field", and gradually extended its meaning and application range from the disease of furuncle to the entire disease of sore and ulcers, and formed a kind of theory for judging the occurrence, development and prognosis of sores in TCM. The "nursing field" theory is of great significance in the diagnosis and treatment of different diseases such as sepsis, diabetic foot, pressure ulcers, eczema, perianal postoperative wounds, breast ulcers, etc. It is worthy of further discussion and development, in order to play a better role in future clinical work guiding role.
Keywords: nursing field; traditional Chinese medicine surgery; origin; clinical application; sores
1.“护场”一词源流述要
1.1“护场”的雏形 我国现存最古的医学方书《五十二病方》曰：“颐痈……勿尽傅，围一寸，干，复傅之，而以汤洒去药已矣”，描述的是将药物围敷病灶周围的治疗方法，除此之外还叙述了熏、灸、熨等多种干预“护场”的外治疗法，比如“火烂”之病用秋竹（药名）水煮，用蒸汽熏治患处。《素问·五常政大论》中：“病在中，旁取之”，也体现了以“护场”治疗疾病的思想。《灵枢·官针》述：“豹文刺者，左右前后针之，中脉为故，以取经络之血”，是以“护场”思想为针刺指导，是刺法之围刺的起源。汉代《华佗神医秘传》中曾多次记载了采用药物外敷病灶周围的治病方法，如疔疮、石疖、痄腮等皮肤疾病，进一步说明了“护场”与病灶周围密切相关。晋代刘涓子《刘涓子鬼遗方》在论述“薄贴”时指出：“痈疽之甚，……又灸四边一二百炷，小者灸四边，中者灸六处，大者灸八处，壮数处所不患多也。亦应即贴即敷令得所即消。内服补暖汤散，不已，服冷药，外即冷敷。不已，用热贴。贴之法，开其口泄热气。”因此在灸法治疗痈疽之后，应采用“开其口泄热气”的贴敷方法令“得所即消”。
1.2“护场”的提出 “护场”首见于明代赵宜真《秘传外科方》，其曰：“疮证吉：有应，如生一疔之外，别处肉上再生一小疮，即是有应，可用针挑破，护场；疮四围有赤肿，生多疮多者谓之满天星，饮食如常，头痛，身热，手足温。疮证凶：无应，别处肉上无疮，不护场，疔四围无赤肿，内疔盛，渴欲饮水，饮食不进，头眩眼花，护床不动，卧不起也，眼白，睛痴不转，唇舌青，腹痛。甚者有内疔、五心肿、手足冷、气粗、无脉。”文中引入“护场”一词来解释“有应”即疔疮四周赤肿的状态，将“无应”疔疮四周无赤肿称为“不护场”，以及 “有应”、“无应”时的临床表现和预后的凶吉，为“护场”理论的形成奠定了良好的基础。
1.3古代医家对“护场”的认识 明代王肯堂在《证治准绳》首次描述“护场”的概念：“凡生疔疮，身热头疼，手足温和，饮食如常，疔之四围赤肿，名曰护场，可治。凡生疔疮，眼白……疔之四围无赤肿，名曰不护场，不可治。疮证急者有应，如生……疮证凶者无应，别处肉上无疮不护场，疔四围无赤肿。”认为所谓“护场”即为“疔之四围赤肿”，之后申斗垣《外科启玄》中“护场”为“疔疮四围有赤焮肿，名曰有护场。如四围不赤肿，即是不护场，亦不可治也”，进一步明确定义“护场”为四周赤肿的状态，而且有无“护场”成为辨别疔疮可治与否的分界点；文中还提出了“应候”的概念：“假如身上生一疮，而他处再生一小疮，为之应候。用针挑破小疮。则泄其毒。谓之可治。不可治者他处无小疮。谓之无应候。毒之甚。故不可治也。”可以看出，“应候”、“无应候”与《秘传外科方》中“有应”、“无应”类似，是疮邪有无外散之路的特征。明代陈实功《外科正宗》中“离疮半寸许，自外而内，周围徐徐照之……熏后随用敷药”、“遍敷疮上，中留一顶”以及“以膏盖周围肿上”等论述，说明“护场”在治疗外科疾病中应用广泛。清代吴谦在《外科心法要诀》曰：“一疔之外别生一小疮，名曰应候；四围赤肿而不散漫者，名曰护场”，明确了“应候”的定义，并说明了“护场”不散漫的特性，使“护场”理论得到了补充和发展。
1.4现代学者对“护场”的认识 对于外科疮疡病灶周围的描述，古代医家提出过四围、四旁、四边、四畔以及根盘、根脚等与“护场”类似的名称。虽有阐发，但均不离疔疮而言护场。现代学者沿袭各家观点，则将“护场”定义为在疮疡的正邪交争中，正气能够约束邪气，使之不至于深陷或扩散而形成的局部作肿范围[1]，而“护场”理论是判断外科疮疡疾病发生、发展和预后的重要依据[2]。“护”有保护之意，“场”为斗争场所，扩展到整个中医外科学疾病体系中，认为“护场”可分为广义护场和狭义护场[3]。广义护场是全身正气对体内一切致病因素的抵抗，即大护场，体现了“正气存内、邪不可干”的整体观念。比如中医外科消、托、补三大治则以及西医的病因治疗、对症治疗等均是通过调动“大护场”来抵御病邪的方法。狭义护场是针对局部外科病灶而言，即小护场，是指病灶及周围区域的特征表现，这一有形可征的区域往往是正邪抗争的场所，临证时可以通过观察不同类型病灶的“护场”表现来辨识不同疾病、不同证候及其善恶顺逆,从而指导诊疗活动。比如发生于皮肤、肌肉、骨骼与关节的化脓性疾病，当顺证时急性位浅者红肿热痛反应明显，且肿势范围局限，而慢性位深者皮色不变，且肿势渐增，以上皆为有“护场”，表明正气充足，尚可抵抗外来邪气，疾病易愈。反之若表现为逆证时，则为无“护场”，表明正气不足，恐有邪气扩散之势，预后较差。
2.“护场”理论在疮疡疾病中的应用
2.1 疔疮走黄和疽毒内陷 走黄与内陷为疮疡阳证疾患过程中，因火毒炽盛，毒入营血，或正气内虚，毒邪走散，或正不胜邪，毒不外泄，陷入营血而内功脏腑的一种危急疾病。疔毒发散，入营入血，内攻脏腑而成走黄；疽毒或疔以外的其他疮疡引起毒邪者称为内陷，相当于现代医学的全身性急性化脓性感染，即败血症。走黄的局部特点是在原发病灶处忽然疮顶陷黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散，边界不清，皮色转为暗红，内陷的局部症状为疮顶陷下或不高，肿势平塌，散漫不聚，疮色紫滞或晦黯，疮面脓少或干枯或忽然光白板亮，脓水灰薄偶夹绿色，新肉久不生出，二者全身均可伴有寒战高热、神识昏聩、心烦作躁等症，此为失去“护场“，若治疗及时，局部症状见疮肿突起、疮色转红以及疮面脓出黄稠者，视为“护场”形成，多能转危为安，逐渐向愈，反之则危及生命。
2.2各种疾病引起的阴证溃疡 阴证溃疡又称慢性难愈合性创面，因其难溃、难敛、难愈等发展状态，属于 “阴证溃疡”的范畴。慢性难愈合性创面是指相对于正常生理状态下的组织修复而言，由于机械外伤、压力性损伤、糖尿病、免疫疾患等多种因素导致伤口愈合时间超过3个月，具有病因复杂、慢性迁延以及癌变等特点。随着社会疾病谱的转变，慢性难愈合性创面的发病率逐年增加，给患者造成极大的痛苦，是目前亟待解决的临床难题。临床实践发现，这类创面在修复愈合过程中，病灶周围均存在一定的“瘀滞”现象[4]。若“淤滞”转红、收拢或逐渐消退，为“护场”形成，通过箍围等中医外治方法干预“护场”，可以加速创面封闭愈合[5]。因此，促进阴证溃疡“护场”的形成以及在治疗方法上有效干预和维持保护 “护场”，对慢性难愈合性创面的诊疗具有重要的指导意义。阙华发等[6]认为治疗糖尿病足感染可以通过“护场”给邪出路，使毒不内陷或扩散，从而扭转病势的发展。刘晓蓉等[7]认为维护褥疮“护场”，可以激活机体自主愈合的能力。通过对“护场”理论的运用，在压疮[8]、糖尿病足[9]、肛周术后感染性创面[10]、腹部术后切口脂肪液化[11]、乳腺癌溃疡[12]以及急性湿疹[13]、稳定期白癜风[14]等多种外科疾病的治疗中取得了一定的成效，在此不一一赘述。
3.小结
“护场”一词及其相关理论是中医外科学中特有的理论体系，溯本源流、探究范围是合理运用此理论指导疾病诊疗的前提。但是，目前有关“护场“的古籍整理仍不完善，对疮疡疾病病灶周围现象认识不足，缺乏 “护场”的病理生理基础研究，临床研究相比其他理论数据较少，整体有待进一步深入发掘。
参考文献：
[1]李曰庆,何清湖.中医外科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:7-8.
[2]王一,赵彤,于蓓蓓,胡谦锋,张曦,周春祥.护场理论源流与应用范围探讨[J].中华中医药杂志,2015,30(07):2286-2288.
[3]徐强,张朝晖.护场源流初探[J].中国中医基础医学杂志,2012,18(08):828-829.
[4]牧晶,牛少辉,曹建春,郭丽媛,代红雨.干预创周治疗慢性溃疡及护场理论初探[J].中医药信息,2020,37(04):86-89.
[5]于秀辰,杨慧鑫,陈圆圆.箍围法与护场的关系探讨[J].现代中医临床,2016,23(03):45-46+49.
[6]阙华发.糖尿病足感染的中西医结合治疗策略[J].世界中西医结合杂志,2019,14(05):724-727.
[7]刘晓蓉,危小健,王焱,罗宇慧.“褥疮灵”对压力性溃疡护场的影响[J].江苏中医药,2005(11):54-55.
[8]黎东眉,郭敏,黄叶清,李皓.中医护场理论指导治疗不可分期压疮的效果观察[J].广西医学,2020,42(12):1607-1609.
[9]王彬,张筱杉,赵亚男,张玉冬,刘明.四畔理论指导下八味箍围膏治疗湿热毒盛型糖尿病足溃疡效果观察[J].山东医药,2019,59(26):68-70.
[10]徐利,葛琼翔,林国强.基于“护场”理论探讨清热化瘀法促进肛肠术后感染切口愈合的机制[J].中成药,2017,39(05):1106-1108.
[11]唐燕,廖若夷,杨媚月,刘彬,陈芊妤.痈疽仙方油剂治疗腹部手术术后切口脂肪液化的疗效观察[J].湖南中医药大学学报,2021,41(03):457-461.
[12]何佩珊,刘传波,张可睿,李泉旺,邢姝琴,胡凯文.应用“护场”理论治疗乳腺癌溃疡1例[J].中国中西医结合外科杂志,2013,19(06):712-713.
[13]殷玥,徐强,张朝晖,田影,薛晓东.基于“护场理论”探讨光子治疗仪联合自拟“止痒合剂”治疗急性肛门湿疹的临床疗效[J].中国医疗器械信息,2019,25(15):144-145.
[14]王家悦,张丰川,蔡玲玲,郭丽媛,王莹,李元文.张丰川教授治疗白癜风的辨证思路及临床经验总结[J].世界中医药,2020,15(22):3471-3474.