冯世纶临证实录之痛偏一侧多属寒凝(2)

　　关于外感和内伤

　　笔者主张临证当明辨外感和内伤，也曾撰文表述这种明辨的重要性。而冯世纶在其经方学术体系中，认为外感和内伤是相对的，不足取的，因辨证论治是依症状反应而进行的，而不是依病因进行的。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中曾有如下论述：“多数人都常用桂枝茯苓丸治疗慢性病、久有瘀血者，自然多认为该方是治疗内伤杂病，不再认为其有表证，但从经方六经归类看，本方证是太阳表证合并瘀血。由此可知仲景的伤寒和杂病、外感和内伤的概念，不是截然分开的，不论是急性病还是慢性病都是相对并存的，即急性病也可现太阴病，慢性病也可现太阳病或表里合病，也即伤寒、杂病常在一起，这就不难体悟《伤寒杂病论》的真实意义了。”

　　流派纷呈，百家争鸣，丰富了中医学的内容，促进了中医学的发展，也许中医学的魅力和生命力也在于此。笔者始终怀疑泯灭个性的“统一”、“规范”是否适合中医?是否会扼杀中医?徒学于师，但师徒之间学术观点的差异并不会影响到这种“学”，反而会促进这种“学”。

　　关于大黄附子汤方证

　　大黄附子汤方证见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》第15条：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”本方证在日本人所著《皇汉医学》中归属于阳明病。冯世纶认为，归属于太阴病较为合适。因论中明言“以温药下之”，方中组成也以温性药附子(炮)三枚、细辛二两为主，寒性药只用大黄三两。后世医家多将本方作为治疗宜泻下而寒实的代表方剂。而冯世纶传承其老师胡希恕先生的学术，又将该方用于疼痛部位固定而偏一侧者，即寒凝瘀滞者。《解读张仲景医学》一书中指出：“本方不仅治胁下偏痛，无论哪一体部，凡偏于一侧痛者，大多属于久寒夹瘀所致，用之均验。”《皇汉医学》中引用《勿误药室方函口诀》也有类似论述：“此方主偏痛，不拘左右胸下各处，即自胸肋至腰痛者，亦宜用之。”并进一步论述：“盖大黄与附子为伍者，皆非寻常之证……凡顽固偏僻难拔者，皆涉于阴阳两端，故为非常之伍。”尝见北京中医医院张广中博士用该方治疗“带状疱疹”后遗疼痛者，屡效，亦取其偏侧痛。

　　对本案辨证论治的梳理

　　本案辨证着眼点在于疼痛，部位固定，断为瘀滞，而未见可下之阳明证，即辨为桂枝茯苓丸证。冯世纶经验：“凡用瘀血引起的胸腹疼痛，痛有定处，不宜桃核承气汤攻下者，大多宜本方。”首诊着眼于偏侧胸腹痛，结合病久，不喜饮，大便不干，辨为太阴病之大黄附子汤证。二诊疼痛大减，且见口苦，虚证不显，故辨为少阳病之大柴胡汤证。因大便不结，故去方中大黄。从附子、细辛得效而易以柴胡、黄芩，足见辨证论治之灵活性。前后2诊，取用3方，药进13剂，4年病症得愈，皆得力于经方方证对应。(高建忠　山西中医学院第二中医院　余晖　首都医科大学附属北京中医医院)