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舌诊学的开山之作——《敖氏伤寒金镜录》

2019-05-23 14:10 来源:国医在线 发布人:赵春艳 浏览:

  导读:公元1341年,我国第一部整理研究舌诊的专书——《敖氏伤寒金镜录》的问世,标志着舌诊至元代已成为一个研究专题,从而进入了新的发展阶段。

  1.舌诊学的开山之作

  《敖氏伤寒金镜录》始于敖氏,但敖氏的名字与生平,无文献可考。本书原来只有十二个舌苔图,后经杜本增补为三十六图。

  杜本(1276-1350年),字伯原,号清碧,江西清江人。自幼好学,精通经史,曾以南人处士被元朝征授翰林待制训奉大夫,人称杜学士。

  他曾在武夷作幕僚,与朱丹溪交谊甚深。明·汪机《外科理例》中有杜清碧患脑疽,丹溪为之诊视的记载。

  舌诊虽在《内经》、《伤寒杂病论》里已有记述,以后又有《千金方》的《舌论》、《明理论》的《舌上胎》等篇,但从其形式和内容来说,前者只能说是舌诊的起源,而后者则可算是舌诊学的滥觞和雏形。

  杏林大观园“舌诊专著金镜录”字画

  真正称得上舌诊学专著的,则当首推《金镜录》。它是一部前无古人,启迪后来之作。

  杜清碧“抱独见之明”,第一个对舌诊在外感性疾病的辨证作用给予了充分估计,在其自序中开宗明义地指出:“凡伤寒热病传经之邪,比杂病不同,必辨其脉、证,舌,表里汗下之,庶不致误。”

  他针对当时医界墨守仲景“平脉辨证”的局面,提倡凡外感疾病应以脉证舌相参来辨证施治,实际是以舌为主,结合脉证来辨证施治,从而编写了这本《金镜录》。

  “专以舌色视病”,确立了察舌辨证,“辨舌用药”的舌诊法则,独树一帜,使舌诊成为一门比较完整而有系统的诊断方法,在我国舌诊史上具有重要意义。

  《金镜录》是在金元时期祖国医学“新学肇兴”,竞相立说的学术空气激荡下,在张元素“运气不齐,古今异轨,古方今病不相能也”的学术观点之启示下所从事的创造性著作。

  他的“专以舌色视病”、“辨舌用药”的学术理论,可与金元四家在理论上的创见相媲美。

  《金镜录》不仅促进了“舌诊”学的进一步发展,而且对温病学说的成长,也有很大贡献。

  明清两代出现的舌诊书如《伤寒观舌心法》、《伤寒舌鉴》以及叶天士《外感温热篇》中的辨舌论治理论等,都是在《金镜录》的基础上产生发展的。

  2.奠定舌诊学基础

  《金镜录》全书以图谱形式(原书本为彩色舌图,后来,薛己“恐其久而色渝”,始改用文字注明色彩),介绍了36种病理舌象,包括舌质图4种,舌苔图24种,舌质兼舌苔图8种。

  其论舌色有:本色、淡红、红、纯红、青5种;

  舌形有:裂纹、红星、红点3种;

  苔色有:白、黄、灰,黑4种,且有深浅微甚,单一与兼杂之分;

  论舌的形质有:滑、干、涩、刺、偏、全、隔瓣7种。

  外感疾病的舌苔变化,已基本具备。

  图下有文字说明,以论述舌象为主,联系伤寒热病,兼及内科杂证,而阐明其病理机制,并结合脉证以确定治则,提供治法方药,并据此判断疾病的轻重缓急,预后转归,内容丰富,议理精辟,图文对照,法浅用宏。

  它不仅继承了《伤寒杂病论》的舌诊,更重要的是由于临床实践而予以新的发展,奠定了察舌诊病的基础。

  伤寒、热病都属外感致病,苔乃邪气抟聚而成,故其寒热虚实之机,表里进退之象,必现于舌。因之,欲辨其证,必验之于舌。

  外感病首先要辨别表里,白苔为表,黄苔为里。

  在《金镜录》以前,一般均以《伤寒论》中恶寒发热脉浮为表证,发热不恶寒脉数为里证,这种单凭脉证辨证,显然是不够临床实践的需要。

  《金镜录》在第1舌“白胎舌”下指出:“舌见白胎滑者……乃少阳半表半里证也”;第13舌云:“舌见根白尖黄,其表证未罢”;第21舌云:“舌有黄心色者,必初白苔而变黄色也,皆热已入胃”,已初步提出“白苔主表”、“黄苔主里”的见解,为临床表里辨证提供了新的客观依据。

  《金镜录》察舌辨寒热虚实,是以舌质和苔色相结合来分辨的。

  舌红、苔黄主实热。如“舌见红色,热蓄于内也”(第2舌);“舌见黄色者……热已入胃”(第21舌)。

  舌白、苔滑属虚寒。如“舌左见白胎滑者,此脏结之证”(第24舌),此舌图注明舌质为“本色”,可能是指白色。

  舌质淡白而苔又白滑,其为阳虚寒凝之证无疑。

  黑苔则是重危之证,有热有寒。如《金镜录》自序中说:“若见舌苔如漆黑之光者,十无一生,此心火自炎与邪热二火相乘,热极则有兼化水象,故色从黑而应水化也”;第12舌下则云:“舌见黑色,水克火明矣”;第11舌又云:“舌见红色内有黑纹者,乃阴毒厥于肝经”。

  他把黑苔的形成分析出有“火极似水”之热证和“水克火”的寒证两种不同机理,其理至明。

  但外感病中寒证究属少数,而热证为多见,如第3、6、7、10、14、15舌等,均有黑苔,他都诊为热证,说明此书所载舌象,都从临床实践中得来,辨证客观而正确,故至今对临床还有很大的指导意义。

  外感疾病变化迅速,舌象亦随之而变化。所以临床察舌,除了根据当时的病理舌象进行辨证以外,还必须掌握它的发展变化规律,以设法截断其向恶化的方向发展,这样才算是“推源寻流”而尽了察舌的妙用。

  《金镜录》在对舌象的观察中发现舌苔的变化是循白→黄→灰→黑的顺序规律进展的,它标志疾病由浅入深,由轻转重;反之,则表示疾病好转、消退和缓解。

  这种动态规律,在热病的进行期中能得到验证,这是一个很重要的规律,掌握了它,就可避免变证蜂起的不良后果。

  所以杜清碧特在《金镜录》自序中郑重提出“人得病初在表,则舌自红而无白胎等色,表邪入于半表半里之间,其舌色变为白胎而滑见矣,切不可不明表证,故邪传于里未罢,则舌必见黄胎,乃邪已入于胃,急宜下之,胎黄自去而疾安矣。

  至此医之不依次第,误下汤丸,失于迟下,其胎必黑,变证蜂起,此为难治”。

  3.发展辨舌用药法则

  《金镜录》36舌中,提出治法方药者计有34舌,引用前人方剂28首,通过加减、先服后服及两方并服等变化,能适应众多疾病,颇有执简驭繁之妙,而得泛应曲当之效。

  该书有同舌异治和异舌同治两种方法,但均以察舌为主,兼辨脉证;对治疗精通汗下两法,远宗张仲景,近学刘河间,继承了仲景辨舌用药的传统;并在临床上有了新的认识,作了重要充实,进一步确立了“辨舌用药”的体系。

  《金镜录》对张仲景“舌黄未下者,下之黄自去”的原则,有很大发挥。

  认为舌苔微黄是表邪初入于里,而未结于胃,当表里双解,如第18舌云:“舌见微黄色者,初病即得之,发谵语者,由失汗,表邪入里,必用汗下兼行”;

  黄白相兼为表邪未尽,当先解表,要等到白苔化,苔极黄时,始可议下,如第25舌:“舌见四围白而中黄者……兼有表者,五苓散、益元散兼服。须待黄尽(尽,极字之义),方可下之。”

  即使是老黄苔,也不单纯一下了之,而常根据脉证的不同而予以不同的处理。

  如第28舌:“舌见黄而涩,有隔瓣者,热已入胃,邪毒深也,心火烦渴,急宜大承气汤主之;若身发黄,用茵陈蒿汤;下血用抵当汤;水在胁内,十枣汤;结胸甚者,大陷胸汤;痞用大黄泻心汤。”

  黄涩(燥)苔兼有烦渴,是邪热壅盛,津液枯涸,自非承气急下存阴不可,兼身发黄,属湿热郁蒸,热重于湿,茵陈蒿汤最为对证;

  证兼下血,当是下焦瘀热,不去其瘀,热无由去,以抵当汤化瘀清热治之;

  胁下有水而见舌苔黄涩,当为水郁化热,水为病之本,热乃病之标,用十枣汤逐水为首务;

  结胸症《伤寒论》曾指出有“舌上燥”之象,燥而黄,可知是邪热与痰饮互结于胸脘之大结胸证,故以大陷胸汤一则逐水,一面涤热为治;

  心下痞而苔黄涩,显系热痞,大黄泻心汤泻热导痞,诚属至当不易之治。

  同一舌象而用六种治法,为杜清碧的学术特点之一。

  又如第34舌:“舌见灰黑色而有黑纹者,脉实,急用大承气汤下之;脉浮,渴饮水者,用凉膈散解之。”

  舌灰黑而脉实是土燥水竭,故用承气急下存阴;脉浮者说明邪热尚在上中二焦,故用凉膈散以清中上之实热。

  这又是舌脉结合辨证施治之例,可见杜清碧察舌辨证用药确是做到了“必辨其脉证舌”,因此辨证非常精确,施治十分恰当。

  4.充实判断预后的舌诊内容

  通过舌象变化以判断病情轻重与预后转归,这在《内经》里已有记载,两汉至宋,代有记述,但均失之简略。

  《金镜录》认为舌诊可以“推源寻流,实可决死生之妙”。该书在根据舌象变化来预测疾病轻重、预后方面也有发展。

  如第14舌:“舌见弦(同沿)白心黑而脉沉微者,难治。沉实者可下。”第30舌:“舌见黄而黑点乱生者,其证必渴,脉实者生,脉涩者死;循衣摸床者不治;若下之,见黑粪者亦不治。”

  同一病理舌象,有生有死,有可治、难治和不治之分,《金镜录》是根据脉证舌三结合来分析的。

  舌苔黑白相兼而脉沉微,是阴寒内盛,正气衰微,所以治疗比较困难;若脉实,则为外邪未解而里热已结,邪盛正实,法当救里,故应用下法祛邪。

  舌黄而有黑点,口渴脉实,是热邪亢盛,只要治疗得法,病可自解;脉涩则系心气亏而邪气又盛,故多死;循衣摸床为神气已乱,亦属邪实正虚之候,所以也是不治之症;脉实者在用下法攻邪之后,如见黑粪,是肠热出血,易致气随血脱而亡。

  《金镜录》凭舌苔以决生死者有二种舌象,值得注意,如第12舌“舌见黑色,水克火明矣,见此者百无一治”;第24舌:“舌左见白胎滑者,此脏结之症,邪并入脏,难治。”

  前一种舌象图为满舌全黑,想必是舌质亦晦暗无神;后一种舌象图则注明舌质为“本色”,是淡白无华可知。

  以上两种舌象,重点在于舌质,为脏气已败的表现,故曰“邪并入脏”,所以预后都属不良。

  清·周学海《形色外诊简摩》说:“舌质既变,即当察其色之死活,活者,细察底里,隐隐犹见红活,不过气血之有阻滞,非脏气之败坏也;死者,底里全变干晦枯痿,毫无生气,是脏气不至矣,所谓真脏之色也。故治必察舌苔,而察病之吉凶,则关乎舌质也。”这可以说是对《金镜录》所谓“邪并入脏”一语的最好注脚。

  《金镜录》的学术成就是很突出的,问世之初,“皆秘之而不传”,故流行不广,没有即时发挥其影响。

  后被明代薛己所发现,曾誉为“虽不期乎仲景之书,而自悉合乎仲景之道”之作。于1529年予以翻印,曾把它的发现经过作过如下描述:

  “敖君立法辨舌,自为专门体认之精,当时尝著《点点金》及《金镜录》二书,皆秘之而不传,余于正德戊辰岁(1508年)见一人能辨舌色,用药辄效,因叩之,彼终不言,偶于南雍得《金镜录》,归捡之,乃知斯人辨舌用药之妙,皆本是书。”

  至1556年又予再版。1557年张时辙又把它收录于《摄生众妙方》一书之中,卢复为之作序指出:“此法大裨伤寒家,乃识伤寒之捷法。”

  越两年,即1559年,汤绍恩再刻于会稽郡,陈楠为之作序,更称为“千载不偶之秘书”。

  三十年中,竟印了四次,这在祖国医学出版史上,也是绝无仅有的,其所以能如此风行,主要“因其法浅而易知,试之辄效”的缘故。

  它不愧是祖国医学舌诊学的宝贵文献,其中绝大多数内容至今仍有参考应用价值,需要我们加以全面整理、研究、提高,使之古为今用。